Mẫu Giấy chứng nhận bị thương mẫu số 35 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Tải biểu mẫu

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu






PHPWord


Mẫu số 35

…………………………
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……/GCNBT-….

…, ngày … tháng … năm …

 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG

……………1…………… chứng nhận:

Ông (bà): ……………

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp ………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………..

Ngày tháng năm nhập ngũ/tham gia công tác: ……………………………………… .

Ngày tháng năm phục viên (xuất ngũ, chuyển ngành, nghỉ hưu): …………………

Cơ quan, đơn vị khi bị thương: …………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: ……………………………………………………………

Ngày tháng năm bị thương: ………………………………………………………………

Nơi bị thương: ………………………………………………………………………………

Trường hợp bị thương: ……………………………………………………………………… .

Các vết thương thực thể: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Sau khi bị thương được điều trị tại ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Ngày tháng năm ra viện: …………………………………………………………………

 

Nơi nhận:
– …;
– Lưu …

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

____________________

Ghi chú: 1 Tên cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương

 

 

 


Đánh giá:

Hành chính