Mẫu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên phụ lục số v ban hành – THÔNG TƯ 22/2017/TT-BYT

BỘ Y TẾ (Ministry of Health)

Tên đơn vị khám sức khỏe :

Địa chỉ (Add):

Điện thoại (Tel): …………………………….; Email:

Ảnh (3x4cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN
(CERTIFICATE OF HEALTH FOR SEAFARER)

Được Bộ Y tế ban hành phù hợp với Công ước Tiêu chuẩn huấn luyện, cấp chứng chỉ và trực ca của thuyền viên (1978) tại mục A-1/9 phần 7 và Công ước lao động biển quốc tế (2006) (approved by Ministry of Health of Viet Nam issued in compliance with STCW convertion, 1978 as amended Section A-1/19 Paragraph 7 and Maritime Labour Convention (MLC 2006)

Tên họ
(Surname/last name)

Tên riêng
(Given name)

Tên đệm
(Middle name)

Ngày tháng năm sinh
(Date of birth (dd/mm/yyyy)

Nơi sinh
(Place of birth)

Giới tính
(Gender)

Tình trạng hôn nhân
(Marital status)

Quốc tịch
(Nationality)

Chiều cao
(Height)

Cân nặng
(Weight)

Địa chỉ (Address (apt, street, city):

Số hộ chiếu/Sổ thuyền viên (Passport no/seamen’s book)

Khám sức khỏe cho vị trí làm việc (Examination of duty as)

Thuyền trưởng
(Master)

□

Sỹ quan radio
(Radio officer)

□

Nhân viên phục vụ
(Catering service)

□

Rating as part of the navigation watch
(Chức danh khác)

□

Sỹ quan boong
(Deck officer)

□

Thủy thủ
(Rating)

□

Sỹ quan máy
(Egineer officer)

□

KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ CÓ THẨM QUYỀN
(Conclusion of authorized medical specialist)

Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác minh tại nơi khám sức khỏe
(Confirmation that the documents of identity have verified at the place examination)

YES

NO

Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mụa A-1/9
(Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn yêu cầu STCW, mục A-1/9
(Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9
(Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9
(Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9)

YES

NO

Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối (Date of last color vision test)

YES

NO

Không có hạn chế về sức khỏe (No limitation or restriction on fitness)

YES

NO

Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế (Please indicate restrictions (s)

YES

NO

Thuyền viên không mắc các bệnh có thể trầm trọng hơn khi làm việc trên biển hoặc có thể lây bệnh cho người khác trên tàu?
(Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endager the health of other persons on board)

YES

NO

Xác nhận rằng thuyền viên đó được thông báo về nội dung của chứng chỉ và có quyền được xem lại theo đúng quy định tại phần 6, mục a-1/9 STCW
(Confirm that the seafarer has been informed of the content of the certificate and of the right to a review in accordance with paragraph 6 of SCW, section a-1/9)

Tên và chữ ký của thuyền viên _____________________________________ Ngày (Date) ______________________
(Seafarers name and signature)

Xác nhận giấy khám sức khỏe được cấp cho ___________________________
(This is to certify that a medical and physical examination was given to)

Kết luận về tình trạng sức khỏe (Assessment of fitness for serbice at sea):

Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi xác nhận tình trạng sức khỏe của thuyền viên như sau (On the basis of examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test result recorded above, I declare the examinee medically):

Phù hợp để làm việc trên biển
(Fit for look-out duty)

□

Không phù hợp để làm việc trên biển
(Not fit for look-out duty)

□

Dịch vụ boong (Deck service)

Máy (Engine service)

Phục vụ (Catering service)

Khác (Other service)

Phù hợp (Fit)

□

□

□

□

Không phù hợp (Unfit)

□

□

□

□

Không hạn chế □
(Without restrictions)

Có hạn chế □
(With restrictions)

Yêu cầu đeo kính □
(Need visual correction)

Có □
(Yes)

Không □
(No)

Nếu có hạn chế (Ví dụ: vị trí đặc biệt, loại tàu, khu vực thương mại)
(Describe retrictions (e.g specific positions, type of ship, trade area):

Dấu của cơ quan cấp chứng nhận
(Official Stamp of the issuing authority)

Thông tin về cơ quan cấp chứng nhận
(Information about the authority that issued the certificate)

____________________________

Tên và chữ ký của bác sỹ có thẩm quyền khám
(Name and signature of examining/authorized physician)

Ngày khám
Date of examination (dd/mm/yyyy)

Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khỏe
Date of expiration of medical certificate (dd/mm/yyyy)

Medical Examinations conducted in accordance with ILO/WHO Guidelines for conducting pre-sea and perlodic Medical Fitness Examinations for seafarers. Medical Certificate Issued under the provisions of the International Convention on Standards of Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW), 1978, as amended and the Maritime Labour Convention (MLC, 2006) of ILO.