Mẫu Biên bản khám giám định mẫu số 01 ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

MẪU 1

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 45/2014/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN….. HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA… ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  —————
Số:             /GĐYK-TT	…….., ngày…. tháng….. năm…..

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

Hội đồng Giám định y khoa

Đã họp ngày…….. tháng…….. năm…….. để khám giám định thương tật đối với

Ông/bà: ……..……..……..……..………. Sinh ngày…….. tháng…….. năm……………….

Giấy CMND/Thẻ thương binh/Hộ chiếu số……, ngày……../……../…….. Nơi cấp:

Chỗ ở hiện tại:

Giấy giới thiệu số…….., ngày…….. tháng…….. năm…….. của

Đã khám giám định tại Hội đồng GĐYK……… ngày…….. tháng…….. năm………………

Xếp tỷ lệ: ……………………% (Vĩnh viễn/Tạm thời)

Giấy chứng nhận bị thương hoặc Trích lục thương tật số……ngày……../……../…….. Nơi cấp:

Ghi vết thương cần khám giám định:

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

 

 

 

 

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông/bà: ……..……..……..……..……..…….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tật là……..……..% (……..……..……..……..……..phần trăm)1.

Đề nghị………………………………………………………………………………………………………………..

PHÓ CHỦ TỊCH/ ỦY VIÊN CHÍNH SÁCH

PHÓ CHỦ TỊCH/ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC/CHUYÊN MÔN

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG2

_______________

(1) Nếu Hội đồng xếp tỷ lệ tạm thời thì ghi "tạm thời" cuối câu

(2) Nếu Phó Chủ tịch được giao chủ trì thì ký vào ô này.