Mẫu Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu số 6 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 146/2018/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 6

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————	Số Hồ sơ: …… Vào sổ chuyển tuyến số: …..
Số: …../20…/GCT

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………….

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………. trân trọng giới thiệu:

– Họ và tên người bệnh: …………………………………. Nam/Nữ: ……………… Tuổi:

– Địa chỉ:

– Dân tộc: …………………………………………………………. Quốc tịch:

– Nghề nghiệp: …………………………………………………… Nơi làm việc

Số thẻ bảo hiểm y tế:

Hạn sử dụng:

Đã được khám bệnh/điều trị:

+ Tại: …………..(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ………/ ………. đến ngày ………./ ………/

+ Tại: …………..(Tuyến ……) Từ ngày ……./ ……../ ……….. đến ngày ………./ ………/

TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Dấu hiệu lâm sàng:

– Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:

– Chẩn đoán:

– Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:

– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:

– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.

2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

– Hướng điều trị:

– Chuyển tuyến hồi: …..… giờ …….…… phút, ngày …..…… tháng ………. năm 20

– Phương tiện vận chuyển:

– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống:

 

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm 20… NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu)