Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động mẫu 03 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 44/2016/NĐ-CP

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
SỞ Y TẾ/CỤC QLMTYT
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……./…………

……….., ngày … tháng … năm 20……….

1

Văn bản đề nghị công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động

2

Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Quyết định của cấp có thẩm quyền quy định chức năng, nhiệm vụ của tổ chức hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; trường hợp là doanh nghiệp nước ngoài phải có Quyết định thành lập văn phòng đại diện, chi nhánh tại Việt Nam gửi kèm theo

3

Sơ đồ vị trí địa lý và sơ đồ bố trí trang thiết bị của phòng xét nghiệm

4

Danh sách cán bộ thực hiện quan trắc môi trường lao động (có kèm theo bản sao chứng thực các văn bằng, chứng chỉ và hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng kèm theo)

5

Danh mục trang thiết bị hiện có

6

Danh sách thông số và các phương pháp đo, phân tích tại hiện trường

7

Danh sách thông số và các phương pháp phân tích trong phòng xét nghiệm

8

Các tài liệu kèm theo

8.1

Sổ tay chất lượng

8.2

Phương pháp quan trắc, phân tích tại hiện trường/hiệu chuẩn

8.3

Các tài liệu liên quan khác (liệt kê)

–

–

9

Chứng thực, chứng nhận phòng xét nghiệm đã được công nhận (nếu có)

–

–

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)