Mẫu Sổ theo dõi cai nghiện phụ lục 10 ban hành – THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
PHỤ LỤC 10
MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
|
SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY
Họ và tên (2):……………………………………………………………………………………………………. Tuổi:……………………………………………………………………………………………………………….. Nơi ở hiện nay:………………………………………………………………………………………………… Cai nghiện tại ……………………………………………………………………………………………………………………….. theo Hợp đồng dịch vụ số … từ ngày … tháng … năm đến ngày … tháng … năm… Họ và tên người theo dõi:………………………………………………………………………………….. Chức danh:……………………………………………………………………………………………………….
(3)……….., ngày … tháng … năm ……….
|
____________
1. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện.
2. Họ và tên người cai nghiện ma túy.
3. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở.
CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY
…………………………….
I. BỆNH ÁN
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY
(Dùng cho Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện)
A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………… Nam ¨ Nữ ¨
2. Sinh ngày:……………………………………………………………………………………………………..
Tuổi:…………………………………………………………………………………………………………….
3. Trình độ văn hóa:…………………………………………………………………………………………..
4. Nghề nghiệp:…………………………………………………………………………………………………
5. Dân tộc:………………………………………………………………………………………………………..
6. Nơi làm việc:…………………………………………………………………………………………………
7. Mức thu dịch vụ:
a. 100% ¨ b. Giảm ¨ c. Miễn ¨
8. Cha và mẹ:…………………………………………………………………………………………………….
9. Vợ (chồng):…………………………………………………………………………………………………..
10. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:………………………………………………………
Điện thoại:…………………………………………………………………………………………………..
11. Đến cai nghiện hồi………giờ …..ngày……tháng…….năm……….
B. BỆNH ÁN:
I. TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY:
1. Quá trình sử dụng ma túy:
– Sử dụng ma túy lần đầu tiên: ngày … tháng … năm ….
– Lý do sử dụng ma túy:……………………………………………………………………………………..
– Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không a. có ¨ b. không ¨
+ Ngày sử dụng mấy lần: …… lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…) ………
+ Nếu không sử dụng có chịu được không:
a. chịu được ¨ b. không chịu được ¨
– Đã dùng những loại ma túy nào:………………………………………………………………………..
– Đã sử dụng bằng những cách nào?
a. Hút ¨ b. Hít ¨ c. Nuốt ¨ d. Tiêm, chích ¨ e. Cách khác ¨
– Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc … giờ … phút, ngày … tháng … năm …
2. Số lần cai nghiện:
– Lần này là lần cai nghiện thứ mấy:…………………………………………………………………….
– Cai nghiện lần thứ nhất tại:……………………………………………………………………………….
Thời gian cai nghiện được bao lâu……………………………………………………………………….
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)………………………………………………………………
Lý do tái nghiện:……………………………………………………………………………………………….
– Cai nghiện lần thứ hai tại:…………………………………………………………………………………
Thời gian cai nghiện được bao lâu…. bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)
Lý do tái nghiện:………………………………………………………………………………………………..
3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Đặc điểm liên quan:
– Có thường xuyên sử dụng: a. Rượu ¨ b. Thuốc lá ¨
– Có cơ địa dị ứng: ¨
5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em…)
………………………………………………………………………………………………………………………..
II. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)
………………………………………………………………………………………………………………………..
Mạch: …….. lần/phút Huyết áp: ………/…….mHg
Nhiệt độ: ……..oC Cân nặng: …………….kg
Nhịp thở: … lần/phút
2. Các cơ quan:
– Hô hấp:
………………………………………………………………………………………………………………………..
– Tuần hoàn:
………………………………………………………………………………………………………………………..
– Tiêu hóa:
………………………………………………………………………………………………………………………..
– Thận – tiết niệu, sinh dục:
………………………………………………………………………………………………………………………..
Mắt:
………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Tâm thần:
– Biểu hiện chung (tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm…):
………………………………………………………………………………………………………………………..
– Biểu hiện khác:
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh)
………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Tóm tắt bệnh án:
………………………………………………………………………………………………………………………..
III. CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN:
– Nghiện ma túy loại:………………………………………………………………………………………….
– Bệnh kèm theo:
………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
……………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
Ngày … tháng … năm …. |
Họ và tên người cai nghiện:……………………………………………………………………………….
II. PHẦN ĐIỀU TRỊ (Tiếp)
|
Giờ, ngày, tháng |
Diễn biến bệnh |
Điều trị |
|
|
|
|
Số trang theo diễn biến bệnh và thời gian cai nghiện cho người nghiện ma túy.
III. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
1. Sự giúp đỡ của gia đình (nếu có):
………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Các hoạt động của người nghiện trong tháng (lao động sản xuất, tham gia các tổ chức xã hội, văn hóa, thể thao…)
………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Tình trạng sức khỏe (khỏe mạnh hay mắc các bệnh)
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Tình trạng tâm lý (thỏa mãn hay lo lắng, bồn chồn lo âu vì vấn đề gì)
………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Những biểu hiện nghi vấn tái sử dụng ma túy (đi một mình, gặp bạn nghiện).
………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Đề xuất của người nghiện:
………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Kết luận: (những tiến bộ, khuyết điểm thiếu sót của đối tượng)
………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Những công việc cần làm để giúp đỡ đối tượng tháng sau:
……………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
……….ngày … tháng … năm …. |
