Mẫu Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp mẫu số 06 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 88/2020/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 06
|
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ..…../……. |
………., ngày … tháng … năm … |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ……………..
Căn cứ Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 2020 của Chính phủ;
Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;
Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp ngày….. tháng …. năm ….. của …………. (1)
Theo đề nghị của ……………………………
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20…. cho ……(1), cụ thể như sau (2):
– Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Trách nhiệm thực hiện
Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …….. chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho (1) ……. theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
2. ………………………, Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …, người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC
|
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP (4)
(Kèm theo Quyết định số …… ngày …. tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội)
|
Số TT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Giới tính |
Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội |
Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp |
Số điện thoại (nếu có) |
Bệnh nghề nghiệp được phát hiện |
Mức kinh phí khám bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________________
Ghi chú
(1) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
– Ghi “cơ sở” nếu theo đề nghị của cơ sở (Mẫu số 05);
– Ghi là “người lao động”, nếu theo đề nghị của người lao động (Mẫu số 02).
(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:
* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 05) thì ghi các thông tin sau:
– Địa chỉ trụ sở tại
– Số điện thoại ………………………………… Email:
– Họ và tên người đại diện
– Chức vụ
– Tổng số tiền được hỗ trợ bằng số là ………………………………………….…. đồng
Bằng chữ
– Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở:
+ Tên chủ tài khoản:
+ Số tài khoản:
+ Tại Ngân hàng/kho bạc:
– Danh sách người lao động được hỗ trợ và mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.
* Trường hợp 2: Quyết định hỗ trợ theo đề nghị của “người lao động” (Mẫu số 02) thì ghi các thông tin sau:
– Họ và tên người được hỗ trợ:
– Ngày tháng năm sinh: ……………………………… Giới tính
– Địa chỉ:
– Điện thoại:
– Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân:
– Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp:
– Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội:
– Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ kinh phí khám:
– Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo 01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”, phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02, với các thông tin cụ thể như sau:
+ Chuyển khoản qua tài khoản số ……………………………, tại ngân hàng
+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH (hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)
(3) Danh sách này chỉ kèm theo Quyết định trong trường hợp hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Đề nghị theo Mẫu số 05). Tùy theo yêu cầu quản lý, khi ra quyết định Sở Lao động – Thương binh và Xã hội có thể bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách.
