Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế mẫu số 05 phụ lục i ban hành – THÔNG TƯ 19/2021/TT-BYT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 05

Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………….	……….1………., ngày …. tháng ….. năm 20…

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).

Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu:

Mã số thuế hoặc CMND/Định danh/Hộ chiếu:

Người đại diện hợp pháp: .

Điện thoại liên hệ:

Đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế theo danh mục sau:

TT	Tên trang thiết bị y tế	Chủng loại/ Mã sản phẩm	Hãng, Nước sản xuất	Hãng, Nước chủ sở hữu	Hãng, Nước phân phối (nếu có)	Số lượng	Đơn vị tính

1. Mục đích nhập khẩu:

2. Đơn vị sử dụng: .

3. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu cam kết:

– Chịu trách nhiệm bảo đảm về chất lượng, chủng loại, số lượng trang thiết bị y tế nhập khẩu.

– Bảo đảm sử dụng trang thiết bị y tế được nhập khẩu theo theo đúng mục đích.

Nếu vi phạm xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Tổ chức, cá nhân nhập khẩu Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số

 

 

 

 

 

 

___________________

1 Địa danh