Mẫu Bản xác nhận về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ phụ lục số 05 ban hành – THÔNG TƯ 34/2015/TT-BYT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Phụ lục số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số:34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

————————-

BẢN XÁC NHẬN

Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

 

Kính gửi:

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:

Nơi đăng ký thường trú:

Họ và tên chồng:………………………Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc

Nơi đăng ký thường trú:

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):

2. Thông tin của bên mang thai hộ

Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:

Nơi đăng ký thường trú:

Họ và tên chồng (nếu có):………………………Năm sinh

Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc

Nơi đăng ký thường trú:

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):

Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:

…

Vào ngày…… tháng….. năm…….. theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:

…….……, ngày………..tháng………… năm 20…

NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)