Mẫu Bản khai để giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày mẫu số 10 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

BẢN KHAI1

Để giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về người bị địch bắt tù, đày

Họ và tên: ……………………………………………………………… Bí danh:

Ngày tháng năm sinh: ……………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số …………………….. Ngày cấp ……………………………… Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú2:

Thời kỳ tham gia hoạt động3:

Bị bắt tù, đày từ ngày…… tháng…… năm…… đến ngày …….. tháng …….. năm

Cơ quan, đơn vị khi bị bắt tù, đày:

Cấp bậc, chức vụ khi bị bắt tù, đày:

Lý do bị bắt tù, đày:………………………………….. Nơi bị tù:

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hưởng trợ cấp 4

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh: ……………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số …………………….. Ngày cấp ……………………………… Nơi cấp

Nơi thường trú:

Số điện thoại:

Mối quan hệ với người bị bắt tù, đày:

Người bị địch bắt tù, đày đã chết ngày … tháng … năm …5./.

 

…., ngày… tháng… năm… Xác nhận của cơ quan, đơn vị có thẩm quyền6 Ông (bà) ………………………………. hiện thường trú tại ……………………. và có chữ ký trên bản khai là đúng. QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

………., ngày … tháng … năm ..…… Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

___________________

Ghi chú:

1 Áp dụng cho cả 2 trường hợp: người bị địch bắt tù, đày còn sống hoặc đã chết.

2 Áp dụng đối với trường hợp người bị địch bắt tù, đày còn sống.

3 Ghi rõ thời kỳ hoạt động: cách mạng, kháng chiến, bảo vệ tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế.

4 Nếu người bị địch bắt tù, đày lập bản khai thì không khai mục này.

5 Nếu người bị địch bắt tù, đày còn sống thì không khai mục này.

6 Trường hợp đang tại ngũ, công tác trong quân đội thì cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý xác nhận. Trường hợp khác thì Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận.