Mẫu Tờ khai đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội mẫu số 07 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 20/2021/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TIẾP NHẬN VÀO CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Kính gửi: |
– Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ….. |
|
|
|
Họ và tên (tên đối tượng hoặc người giám hộ):
Ngày/tháng/năm sinh: ……/ ……/ ……. Giới tính:
Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số cấp ngày ……………. Nơi cấp:
Trú quán tại thôn …………………… xã (phường, thị trấn) huyện …….(quận, thị xã, thành phố) ………………….. tỉnh
Hiện nay, tôi
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận (Họ và tên đối tượng):
Trường hợp người giám hộ viết đơn thì phải khai bổ sung các thông tin sau:
Họ và tên đối tượng: …………………………………………….. Nam/nữ
Sinh ngày …………. tháng …………… năm
Số định danh cá nhân hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc Giấy CMND số …………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp:
Trú quán tại thôn ……. xã (phường, thị trấn) …….. huyện (quận, thị xã, thành phố) ………….. tỉnh ) vào chăm sóc, nuôi dưỡng/sử dụng dịch vụ tại cơ sở trợ giúp xã hội theo quy định.
Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội quy, quy định của cơ sở trợ giúp xã hội.
|
|
……. , ngày …. tháng …. năm…. |
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
Ngày …. tháng …. năm … |
