Mẫu Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền mẫu số 02 phụ lục vi ban hành – NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————
……1…….., ngày…. tháng… năm 20….
BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN HOẶC PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN
Họ và tên: Nam/Nữ
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 2
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số/định danh cá nhân:
Ngày cấp: ……………………………………………………………….Nơi cấp:
Điện thoại: ……………………………………..Email ( nếu có):
Tôi có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền chuyên chữa:
Bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền này đã được thực hiện từ đời:
1. Ông (bà) ……………………………………………………………Địa chỉ
2. Đến Ông (bà) ………………………………………………Địa chỉ
3. Đến Ông (bà) ………………………………………………Địa chỉ
A. Trường hợp là bài thuốc gia truyền phải ghi rõ:
– Tên bài thuốc;
– Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị;
– Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng);
– Cách bào chế;
– Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính;
– Dạng thuốc;
– Liều dùng;
– Cách dùng, đường dùng;
– Chỉ định và chống chỉ định;
– Hiệu quả chữa bệnh;
– Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra.
B. Trường hợp là phương pháp chữa bệnh gia truyền phải ghi rõ:
– Tên phương pháp;
– Hiệu quả chữa bệnh;
– Chỉ định;
– Chống chỉ định;
– Tai biến (nếu có), cách xử lý tai biến khi xảy ra;
– Kỹ thuật (thao tác thực hiện).
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của bản thuyết trình, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
NGƯỜI THUYẾT MINH |
____________________
1 Địa danh.
2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
