Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận/ kiểm tra, xử lý mẫu số 15 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 89/2018/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 15

(kích thước 297 × 210 mm)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM

Independence – Freedom – Happiness

———————————–

ĐƠN ĐỀ NGHỊ/ APPLICATION FORM

Cấp Giấy chứng nhận/ kiểm tra, xử lý …….…

For issuance of certificate/ inspection/ control, ……..

 

Kính gửi/ To:

Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/ Name …………..………….……Nam (Male) / Nữ (Female)

Chức vụ/ Title:…………………………………………………………(nếu có/ if any)

Tên cơ quan/ Agency:…………………………..……………………(nếu có/ if any)

Sinh ngày/ Date of birth:…./…../………. Quốc tịch/ Nationality:

Số CMND (hoặc Hộ chiếu)/ Passport/ID No.)………….. Ngày cấp/ Date of issue:

Nơi cấp/ Place of issue:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/ Registed permanent residence:

Chỗ ở hiện tại/ Current residence :

Thực hiện Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25 tháng 6 năm 2018 của Chính phủ quy định quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới/ Implementation of the Decree No. 89/2018/NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated 25/6/2018 on implementing the Law on Prevention and Control of Infectious Diseases

Đề nghị/ To request ……………………………………………… cấp Giấy chứng nhận/ kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/ inspection/ control, …..), ……..… cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị)/ (to

me/Agency)

 

…………, ngày/ dd……tháng/ mm…..năm/ yyyy…….

Người đề nghị/ Applicant

(Ký, ghi rõ họ tên)/ Name and signature

 

Hồ sơ gửi kèm theo/ File enclosed:

…………………………

…………………………