Mẫu Báo cáo nhập khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất mẫu số 06 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

STT

Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói

Thành phần, hàm lượng

Tên dược chất GN/HT/TC – hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều

Số giấy phép nhập khẩu

Đơn vị tính

Số lượng đã cấp phép

Số lượng đã nhập

Số lượng đã bán

Số lượng tồn kho

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất

Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước xuất khẩu

Nơi nhận:
– Như trên;
– Lưu tại cơ sở.

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))