Mẫu Thông báo tổ chức bán lẻ thuốc lưu động mẫu số 23 phụ lục i ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————-

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..

THÔNG BÁO

TỔ CHỨC BÁN LẺ THUỐC LƯU ĐỘNG

Kính gửi: Sở Y tế…………………………………………

Tên cơ sở tổ chức bán lẻ thuốc lưu động

Địa chỉ:.…………….………………………; Số giấy CNĐĐKKDD:

Địa điểm bán lẻ thuốc lưu động tại: ………………………….(1)

Tên người bán lẻ thuốc lưu động:.…………….……………………… Số điện thoại:

Trình độ chuyên môn:

Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác:

Ngày cấp:.…………….……………………… Nơi cấp:

Thường trú tại

Cơ sở cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về việc tổ chức bán lẻ thuốc lưu động./.

 

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Người đại diện trước pháp luật/ người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có))

Ghi chú:

(1) Liệt kê các địa điểm bán lẻ thuốc lưu động