Mẫu Bản cung cấp thông tin phụ lục số 02 ban hành – THÔNG TƯ 91/2013/TT-BTC

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC SỐ 02

MẪU BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 91/2013/TT-BTC ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Bộ Tài chính hướng dẫn đăng ký thành lập, tổ chức và hoạt động văn phòng đại diện tổ chức kinh doanh chứng khoán nước ngoài, chi nhánh công ty quản lý quỹ nước ngoài tại Việt Nam)

Ảnh 4 x 6	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	………., ngày … tháng … năm …

BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN

1. Họ và tên: ………………………. Nam/Nữ

Bí danh (nếu có):

2. Ngày tháng năm sinh:

3. Nơi sinh:

4. Số chứng minh thư nhân dân (hoặc hộ chiếu, các tài liệu chứng thực khác):

Nơi cấp: …………………………………. Ngày cấp:

5. Quốc tịch:

6. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

7. Chỗ ở hiện tại:

8. Địa chỉ liên lạc (thường xuyên):

9. Điện thoại, fax, email:

10. Trình độ văn hóa:

11. Trình độ chuyên môn:

12. Nghề nghiệp:

13. Quá trình học tập, đào tạo chuyên môn:

Thời gian	Nơi đào tạo	Chuyên ngành đào tạo	Khen thưởng	Kỷ luật/Vi phạm quy định đã được xử lý

14. Quá trình công tác (chi tiết về các nghề nghiệp, chức vụ, vị trí công tác đã qua, kết quả công tác tại từng vị trí):

Thời gian	Nơi làm việc	Chức vụ/Vị trí công tác/Trách nhiệm	Kết quả công tác	Khen thưởng	Kỷ luật/vi phạm quy định đã được xử lý

15. Chức vụ dự kiến trong văn phòng đại điện/chi nhánh Công ty quản lý quỹ:

16. Chức vụ hiện nay tại các tổ chức khác:

17. Nhân thân người khai (Quan hệ vợ, chồng, bố, bố nuôi, mẹ, mẹ nuôi, con, con nuôi, anh chị em ruột…)

Họ và tên	Năm sinh	Số chứng minh nhân dân	Địa chỉ thường trú	Nghề nghiệp	Chức vụ
Vợ/chồng:
Bố:
Mẹ
Con
Anh/chị/em ruột

Sau khi nghiên cứu các quy định của pháp luật về chứng khoán, các quy định của pháp luật có liên quan, tôi xin cam kết không đồng thời đảm nhiệm các vị trí sau: (áp dụng đối với Trưởng đại diện và nhân viên làm việc tại văn phòng đại diện)

– Người đứng đầu chi nhánh của công ty mẹ, Trưởng đại diện, nhân viên của văn phòng đại diện, chi nhánh của tổ chức nước ngoài khác tại Việt Nam;

– Người đại diện theo pháp luật, Giám đốc (Tổng giám đốc), Phó Giám đốc (Phó Tổng giám đốc) hoặc nhân viên làm việc cho doanh nghiệp thành lập theo pháp luật Việt Nam;

– Người đại diện theo pháp luật, thành viên hội đồng quản trị, hội đồng thành viên, Giám đốc (Tổng giám đốc), Phó Giám đốc (Phó Tổng giám đốc) của công ty mẹ hoặc cá nhân khác làm việc cho công ty mẹ có quyền thay mặt công ty mẹ ký kết các hợp đồng kinh tế, giao dịch tài sản không cần ủy quyền bằng văn bản của công ty mẹ;

Tôi xin cam đoan về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về những nội dung trên và của những hồ sơ gửi kèm (nếu có).

 

Chứng thực chữ ký người khai

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)