Mẫu Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe mẫu số 01a-hbqp ban hành – THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP

………………(1)…………..
Tên cơ quan, đơn vị …….(2)……….
——–

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Thời gian đóng BHXH

Tiền lương tính hưởng BHXH

Mức hưởng

Điều kiện tính hưởng

Số ngày thực nghỉ

Số tiền trợ cấp trong kỳ
(đồng)

Trợ cấp một lần
(đồng)

Tổng số tiền
(đồng)

Tình trạng

Thời điểm

Trong kỳ

Lũy kế từ đầu năm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)= (13)+(14)

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU (I+II+III)

I

Bản thân ốm thường

a

Ốm dưới 14 ngày/tháng

*

Sĩ quan

1

2

*

Quân nhân chuyên nghiệp

1

2

*

CCQP, CNQP, VCQP

1

2

*

Lao động hợp đồng

1

2

b

Ốm từ 14 ngày trở lên/tháng

*

Sĩ quan

1

2

*

Quân nhân chuyên nghiệp

1

2

*

CCQP, CNQP, VCQP

1

2

*

Lao động hợp đồng

1

2

II

Bản thân ốm thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

III

Con ốm

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN (Cộng từ I đến IX)

I

Khám thai

II

Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu, phá thai bệnh lý

III

Lao động nữ sinh con

–

Trường hợp thông thường

+

Sinh một con

+

Sinh đôi

+

Sinh từ 3 con trở lên

–

Trường hợp con chết

+

Tất cả các con sinh ra đều chết

+

Con dưới 2 tháng tuổi chết

+

Con từ 2 tháng tuổi trở lên chết

+

Sinh từ 2 con trở lên mà có con còn sống

–

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh

–

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh

–

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai

IV

Người lao động nhận nuôi con nuôi

–

Trường hợp thông thường

+

Nhận nuôi 1 con

+

Nhận nuôi từ 2 con trở lên

–

Trường hợp người lao động nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

–

Trường hợp thông thường

+

Sinh một con

+

Sinh đôi

+

Sinh từ 3 con trở lên

–

Trường hợp đứa trẻ chết

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

–

Trường hợp thông thường

+

Nhận một con

+

Nhận 02 con

+

Nhận từ 03 con trở lên

–

Trường hợp con chết

+

Sau khi nhận con, con chết

+

Con dưới 02 tháng tuổi chết

+

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

–

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

–

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

VII

Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

–

Trường hợp sinh thông thường

–

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật; sinh con dưới 32 tuần tuổi

–

Sinh đôi

–

Sinh từ 3 con trở lên

–

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

VIII

Lao động nam, người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con

IX

Người lao động thực hiện các biện pháp tránh thai

–

Đặt vòng tránh thai

–

Thực hiện các hiện pháp triệt sản

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE (I + II + III)

I

Dưỡng sức, PHSK sau ốm đau

II

Dưỡng sức, PHSK sau thai sản