Mẫu Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động mẫu số 05a-hsb ban hành – QUYẾT ĐỊNH 01/QĐ-BHXH
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 05A-HSB
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: / V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà . . . . . . . . . |
. . . . . . . , ngày …. tháng …. năm .…. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
Số điện thoại (nếu có):
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
– Họ tên Số sổ BHXH:
Số CMND do ………………………………………………..
cấp ngày ……… tháng ……. năm …………
– Nghề nghiệp: Đơn vị (hoặc nơi làm việc
– Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN:
– Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1):
– Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động …):
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà
(3) ………. ./.
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ |
Ghi chú:
– (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
– (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;
– (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản , số tài khoản ., mở tại Ngân hàng , chi nhánh ”;
