Mẫu Danh sách người chỉ tham gia bhyt
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
|
Đơn vị: ……………………………… |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Mã đơn vị: ………………………………. |
DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT |
|||||||||||
|
Địa chỉ: ………..……………….………. |
Số:…… tháng ….. năm …… |
|||||||||||
|
|
Đối tượng tham gia |
|
|
|
Lương cơ sở: … đồng |
|
||||||
|
STT |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh |
Giới tính |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
Biên lai, ngày tham gia |
Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng |
Tỷ lệ NS hỗ trợ (%) |
Thời hạn sử dụng thẻ |
Ghi chú |
||
|
|
|
|
|
|
|
Số |
Ngày |
|
|
Số tháng |
Từ ngày |
|
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
I |
Tăng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.1 |
Người tham gia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.2 |
Tiền lương |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng tăng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Giảm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.1 |
Người tham gia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.2 |
Tiền lương |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng giảm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: |
……… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
…….., ngày ….tháng…..năm……. |
…….., ngày ….tháng…..năm……. |
|
…….., ngày ….tháng…..năm……. |
|||||||||
|
UBND xã/Đại lý thu/nhà trường …………….
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Cơ quan BHXH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
|
Cơ quan quản lý đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
|||||||||
