Tiệt khuẩn (Sterilization): là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfection): là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như một vài virut và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.
Khử nhiễm (Decontamination): là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi khuẩn gây bệnh có trên các DC để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.
Các nước trên thế giới, cũng như các nước trong khu vực Châu Á đang đứng trước thách thức do nhiều tác nhân gây bệnh nhiễm trùng mới xuất hiện như cúm gà, lao đa kháng thuốc, các vi khuẩn siêu kháng thuốc, bệnh Bò điên (Prion) và những vũ khí sinh học khác. Do vậy việc cập nhật kiến thức, xử lý DC đúng là một yêu cầu cấp thiết, nhất là ở Việt Nam, khi việc tái sử dụng DC còn rất phổ biến. Vì vậy sự ban hành một hướng dẫn thống nhất trong toàn quốc về xử lý DC tái sử dụng là hết sức quan trọng, giúp hạn chế tới mức thấp nhất nguy cơ sai sót, bảo đảm an toàn cho người bệnh và chất lượng điều trị của người thầy thuốc.
Tại Việt Nam, trong báo cáo khảo sát của Bộ Y Tế (2007) tại các bệnh viện cho thấy: chỉ có 67% các bệnh viện có Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (TKTT) trong bệnh viện, việc làm sạch bằng tay chiếm 85%, 60% các bệnh viện sử dụng máy hấp TK, 2,2% các bệnh viện có máy hấp nhiệt độ thấp, 20%-40% các bệnh viện có thực hiện thao tác kiểm tra chất lượng DC KK, TK một cách chủ động.
Điều 62, Khoản 1, Điểm a, Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định về việckhử trùng các thiết bị y tế, môi trường và xử lý chất thải tại cơ sở KBCB là việc làm bắt buộc và phải thực hiện một cách nghiêm túc.
Điều 3. Thông tư 18/2009/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã quy định việc làm sạch, KK, TK dụng cụ và phương tiện chăm sóc, điều trị dùng cho người bệnh. Ngoài ra, một số văn bản khác có liên quan đến việc hướng dẫn sử dụng KK, TK như:
- Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế được phép đăng ký để sử dụng, được phép đăng ký nhưng hạn chế sử dụng, cấm sử dụng tại năm 2008.
- Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn vệ sinh nước ăn-uống.
- Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 của Bộ Tài nguyên và môi trường về việc ban hành danh mục chất thải nguy hại. Ngoài ra, có rất nhiều khuyến cáo từ nhiều tổ chức KSNK trên thế giới đã cập nhật và ban hành những hướng dẫn mới về KK, TK các DC trong các cơ sở KBCB, những hướng dẫn này chính là nguồn dữ liệu quan trọng để xây dựng những hướng dẫn phù hợp với Việt Nam.
Tăng độ pH có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất (ví dụ như glutaraldehyde, quaternary ammonium) nhưng lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất khác (như phenols, hypochlorites, iodine)
Độ cứng của nước cao (quyết định bởi nồng độ cao của một số cation kim loại như canxi, magiê) làm giảm khả năng diệt khuẩn và có thể gây lắng đọng làm hỏng các DC kim loại.
Những chất hữu cơ có nguồn gốc từ máu, huyết thanh, mủ, phân hoặc những chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hóa chất KK theo 2 con đường: giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua quá trình KK, TK và tái hoạt động khi những DC đó được đưa vào cơ thể. Do vậy quá trình làm sạch loại bỏ hoàn toàn chất hữu cơ, vô cơ bám trên bề mặt, khe, khớp và trong lòng DC là việc làm hết sức quan trọng, quyết định rất nhiều tới chất lượng KK, TK các DC trong bệnh viện.
- Các DC khi được KK, TK phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất. Thời gian tiếp xúc này thường được quy định rất rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng.
Các vi sinh vật có thể được bảo vệ khỏi tác dụng của khóa chất KK, TK do khả năng tiết ra những chất sinh học có khả năng tạo thành màng sinh học, bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt DC và làm khó khăn trong việc làm sạch DC nhất là những DC dạng ống. Những vi sinh vật có khả năng tạo màng sinh học này đều có khả năng đề kháng cao với hóa chất KK, TK và gấp 1000 lần so với những vi sinh vật không có khả năng tạo ra màng sinh học. Do vậy khi chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả năng này của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm, khi xử lý những DC như : nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu và ống thông đường tiểu. Một số enzyme và chất tẩy rửa có thể làm hòa tan và giảm sự tạo thành những chất sinh học này.
Hầu hết các tác nhân gây bệnh từ người bệnh và môi trường đều có thể lây nhiễm vào DC chăm sóc người bệnh. Những tác nhân gây bệnh này có thể là vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng. Chúng đều có thể có nguồn gốc từ trong đường tiêu hóa, đường tiết niệu, và các cơ quan bị nhiễm khuẩn sau đó phát tán ra môi trường xung quanh người bệnh. Việc sử dụng DC không được KK, TK đúng quy định chính là là nguồn gốc gây ra những đợt dịch trong bệnh viện.
Phần lớn là các cầu khuẩn, trực khuẩn gram dương như Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp,… ; các vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,… ; đặc biệt là các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh khó điều trị cũng có thể có trên những DC dùng cho người bệnh.
Các ký sinh trùng gây bệnh như ghẻ, chấy, rận, giun,….cũng có thể có trên DC, quần áo, chăn màn dùng cho người bệnh sẽ lây nhiễm sang người bệnh khác và NVYT.
Tác nhân gây bệnh bò điên (Creutzfeldt-Jakob disease-CJD): tại Việt Nam chưa công bố có ca nào nhiễm CJD. Đây là một bệnh gây rối loạn suy thoái hệ thần kinh ở người. Tại Mỹ tần suất mắc bệnh là 1 ca/1 triệu dân/năm. CJD do những tác nhân nhiễm khuẩn có bản chất là protein hoặc prion (là một dạng protein có đặc tính tương tự như vi rút nhưng không có a-xít nucleic). Bệnh gây tổn thương ở não và lây truyền qua các chất từ não của người bệnh hoặc bò mắc bệnh gây ra khi có tiếp xúc với nguồn bệnh. CJD không dễ bị tiêu diệt bởi quy trình KK và TK thông thường. Những khuyến cáo mới đây cung cấp những dữ liệu về khả năng tiêu diệt CJD. Muốn tiêu diệt CJD một cách hiệu quả, thì trước đó phải làm sạch protein trên DC, đặc biệt là DC phẫu thuật, DC có nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi tiếp xúc với mô nhiễm của người bệnh (như não, dịch não tủy hoặc mắt), thì phải thực hiện một trong các phương pháp KK, TK sau: trước tiên là làm sạch bằng dung dịch Chlorine và sau đó TK bằng máy hấp ướt trong 1 giờ ở nhiệt độ 1210C, hoặc 18 phút ở nhiệt độ 1340C có hút chất không, hoặc 1320C trong thời gian 1 giờ đối với máy hấp áp suất, không nên sử dụng quá 1340C, bởi vì nhiệt độ cao quá có thể gây hỏng DC và máy hấp. Một phương pháp nữa có thể tiêu diệt được prion là TK bằng công nghệ plasma hydrogen peroxyde thế hệ NX.
Các tác nhân gây bệnh mới trỗi dậy hiện nay tại cộng đồng và bệnh viện là Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus, multidrug-resistant M. tuberculosis, human papillomavirus và các mycobacteria không gây bệnh lao (e.g.,Mycobacterium chelonae).
- Dụng cụ phải TK (thiết yếu -Critical Items): Là những DC được sử dụng để đưa vào mô, mạch máu và các khoang vô khuẩn. Theo cách phân loại này thì những DC phẫu thuật, các ống thông mạch máu, thông tim can thiệp, ống thông đường tiểu, DC cấy ghép và những đầu dò sóng siêu âm,… được đưa vào trong khoang vô khuẩn, đều phải TK trước và sau khi sử dụng.
- Dụng cụ phải KK mức độ trung bình-thấp (không thiết yếu- Non-critical items): Là những DC tiếp xúc với da lành, nhưng không tiếp xúc với niêm mạc.
Bảng 1: Phân loại dụng cụ và phương pháp khử khuẩn của Spaudling
Phương pháp
Mức độ diệt khuẩn
Áp dụng cho loại DC
Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu không chịu nhiệt và bán thiết yếu
Một số vấn đề có thể gặp phải khi phân loại dụng cụ
Theo phân loại của Spaulding: DC như nội soi, đèn soi thanh quản,…đều phải hấp , tuy nhiên, những DC nội soi hầu hết là không chịu nhiệt, do vậy việc áp dụng chúng cũng phải nhờ đến nhiều biện pháp như TK nhiệt độ thấp, KK mức độ cao.
Kìm sinh thiết, bấm vào mô từ người bệnh chảy máu nặng như giãn tĩnh mạch thực quản,hoặc lấy mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnh phải được TK đúng quy định vì KK mức độ cao không đáp ứng được yêu cầu.
4.3.1. Làm sạch
- Dụng cụ sau khi sử dụng phải được làm sạch tại buồng xử lý DC của khoa phòng hoặc/và đơn vị TK trung tâm ngay sau khi sử dụng trên người bệnh.
- Việc làm sạch có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy rửa cơ học. Khi làm sạch bằng tay, phải trang bị đầy đủ các phương tiện làm sạch (bàn chải phù hợp, chất tẩy rửa,…), phương tiện phòng hộ. DC phải được ngâm ngập khi làm sạch, việc làm sạch bằng máy (ví dụ như máy rửa DC, máy rửa sóng siêu âm, máy rửa DC nội soi) cần được thực hiện tại những cơ sở KBCB có triển khai kỹ thuật cao, có nhiều DC dễ bị hỏng khi làm sạch bằng tay.
- Các DC sau khi làm sạch cần được kiểm tra các bề mặt, khe khớp và loại bỏ hoặc sửa chữa các DC bị gẫy, bị hỏng, han rỉ trước khi đem KK, TK.
- Áp dụng trong trường hợp DC bán thiết yếu khi không thể áp dụng TK.
- Các dung dịch enzyme (hoặc chất tẩy rửa) sau mỗi lần sử dụng phải được đổ bỏ (theo khuyến cáo của nhà sản xuất), vì nguy cơ dung dịch đó đã bị nhiễm bẩn và có thể là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển sau đó lây nhiễm vào DC.
+ Dung dịch KKmức độ cao thường được sử dụng là glutaraldehyde, glutaraldehyde với phenol hoặc phenate, orthophthalaldehyde, hydrogen peroxide và peracetic acide (nồng độ và thời gian xem phần phụ lục). DC sau khi xử lý phải được rửa sạch hóa chất và làm khô.
+ Theo tổ chức FDA của Mỹ những dung dịch được sử dụng cho DC nội soi bao gồm: dung dịch glutaraldehyde 2% ở nhiệt độ 20oC phải khử khuẩn 20 phút mới bảo đảm hiệu quả; với orthophthaldehyde 0,55% ở 20oC là 5 phút, với hydrogen peroxide 7,35% cộng với 0,23% peracetic acide là 15 phút ở nhiệt độ 20oC. Để giảm thời gian tiếp xúc cần phải gia tăng nồng độ và nhiệt độ. Ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ phòng 35oC khử khuẩn trong 5 phút.
+ Tráng DC bằng nước vô khuẩn sau khi ngâm KK, không được dùng nước máy từ vòi thay cho nước vô khuẩn để tráng. Nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 700.
4.3.3. Khử khuẩn mức độ trung bình và thấp
- Chọn lựa hóa chất KK mức độ trung bình và thấp tương hợp với DC theo khuyến cáo của nhà sản xuất
- Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập DC hoàn toàn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Làm khô DC và bảo quản trong điều kiện sạch.
- Các DC trước khi TK phải được đóng gói trong các phương tiện (hộp, bao bì đóng gói chuyên biệt), phù hợp với quy trình TK.
+ Có khả năng thẩm thấu với các phương pháp TK khác nhau: hơi nước, plasma, ETO,…
+ Có khả năng ngăn ngừa sự lây nhiễm từ bên ngoài vào DC. Các loại vật liệu đóng gói cần được sử dụng như vải dệt chuyên dụng, vải không dệt, giấy gói chuyên dụng, các loại bao plastic, thùng kim loại (có phin lọc) chuyên dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Dụng cụ nội soi, kìm sinh thiết, DC vi phẫu cần đóng gói trong hộp chuyên dụng có lót miếng cố định, để khi vận chuyển không bị va đập, có thể làm hỏng, gẫy DC.
- Các gói DC không được quá kích thước: 30cm x 30cm x 50cm.
- Các DC sau khi đóng gói, cần phải dán nhãn ghi rõ những thông tin như: ngày TK, ngày hết hạn, tên hoặc mã số DC, lô hấp, người đóng gói.
4.3.6. Phương pháp tiệt khuẩn thường được chọn lựa trong các cơ sở KBCB
- Sử dụng phương pháp TK nhiệt độ thấp cho những DC không chịu được nhiệt và độ ẩm (hydrogen peroxide gas plasma, ETO).
- Tiệt khuẩn bằng phương pháp hấp khô. Ví dụ như hấp khô ở nhiệt độ 340oF (170oC) trong 60 phút không được khuyến cáo trong TK DC tại các cơ sở KBCB vì gây hỏng dụng cụ.
- Nơi TK các DC y tế bằng khí ETO phải bảo đảm thông khí tốt. Những DC dạng ống dài khi hấp nhiệt độ thấp cần phải bảo đảm hiệu quả và bảo đảm chất TK phải tiếp xúc với bề mặt lòng ống bên trong.
- Không được TK nhanh DC dùng cho cấy ghép.
- Trong trường hợp không có điều kiện sử dụng các phương pháp TK khác, có thể sử dụng TK nhanh, nhưng phải bảo đảm giám sát chắc chắn tốt những thông số sau:
+ Bảo đảm ngăn ngừa tránh nhiễm vi khuẩn ngoại sinh ở DC trong quá trình di chuyển từ nơi TK đến người bệnh.
+ Giám sát chặt chẽ quy trình TK: thông số vật lý, hóa học và sinh học.
- Chỉ nên TK nhanh khi cần thiết, như trong TK những DC không thể đóng gói, TK bằng phương pháp khác và lưu chứa DC trước khi sử dụng.
- Sử dụng các chỉ thị sinh học, hóa học, cơ học để giám sát quy trình TK
- Tất cả gói DC phải được dán băng chỉ thị kiểm tra nhiệt độ để xác định DC đã được đưa vào lò TK.
- Chỉ thị sinh học cần thực hiện ít nhất hằng tuần và vào các mẻ DC có cấy ghép, dụng cụ mổ đòi hỏi vô khuẩn tuyệt đối. Phải chọn lựa loại bacillus phù hợp với quy trình TK như sau:
- Geobacillus stearothermophilus spores cho hấp hơi nước, hydrogen peroxide gas plasma và peracetic acide.
- Cần thu hồi và TK lại các gói DC và mẻ hấp không đạt chất lượng về chỉ thị hóa học, sinh học.
- Những người có trách nhiệm kiểm soát chất lượng KK, TK của cơ sở KBCB phải được thực hiện bởi người được đào tạo chuyên ngành.
4.3.9. Xếp dụng cụ vào buồng hấp
- Xếp các loại DC theo chiều dọc. Các DC đóng bằng bao plastic phải được áp hai mặt giấy vào nhau.
4.3.10. Lưu giữ và bảo quản
- Dụng cụ phải được lưu giữ trong các tủ kệ bảo đảm không bị hỏng khi tiếp xúc bên ngoài bề mặt đóng gói.
- Các tủ, giá để DC phải cách nền nhà 12cm – 25 cm, cách trần 12,5cm nếu không gần hệ thống phun nước chống cháy, 45cm nếu gần hệ thống phun nước chống cháy. Cách tường là 5cm, bảo đảm tuần hoàn thông khí, dễ vệ sinh, chống côn trùng xâm nhập.
- Kiểm tra thường xuyên những DC đã hết hạn sử dụng
+ DC đóng gói bằng giấy chuyên dụng hạn sử dụng không quá 3 tháng,
+ Khi sử dụng nếu thấy nhãn trên các DC bị mờ, không rõ, hoặc không còn hạn sử dụng cần phải TK lại những DC đó.
- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về KK, TK DC y tế.
- Toàn bộ hồ sơ lưu kết quả giám sát mỗi chu trình TK, bộ DC phải được lưu trữ lại tại đơn vị TKTT.
- Thường quy mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò hấp và các máy móc KK, TK.
- Cơ sở KBCB phải xây dựng những quy định phù hợp về việc tái sử dụng lại những DC sau khi đã dùng cho người bệnh theo đúng quy định về vô khuẩn khi chăm sóc và chữa trị cho người bệnh cho phù hợp với thực tế.
- Cơ sở KBCB phải cung cấp đủ phương tiện phòng hộ cá nhân cho người làm việc tại khu vực KK, TK bao gồm, áo choàng, tạp dề bán thấm, găng tay mỏng hoặc dày tùy theo thao tác, kính mắt, mũ, khẩu trang sạch.
- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải áp dụng thành thạo phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung khi làm thao tác KK, TK.
- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về KK, TK DC y tế.
- Với các đơn vị sử dụng phương pháp TK DC bằng ETO, FO (Formaldehyde), cần có kế hoạch đào tạo thật kỹ cho những người mới sử dụng, đào tạo lại hằng năm và cần trang bị các thiết bị để kiểm soát mức độ tiếp xúc hay rò rỉ của các khí này ra môi trường (liều kế…). Các biện pháp phòng chống cháy nổ cũng cần được lưu ý nghiêm ngặt.
a) Dụng cụ nội soi chẩn đoán
- DC nội soi phải được tháo rời và ngâm tất cả các bộ phận của DC nội soi vào dung dịch KK mức độ cao. Các kênh, nòng, ống của DC nội soi phải được xúc rửa, bơm rửa nhiều lần cả bên trong và bên ngoài với bơm xịt sau đó rửa bằng bàn chải mềm và lau với vải mềm cho đến khi sạch hết máu và các chất hữu cơ. Nên sử dụng các dung dịch tẩy rửa có hoạt tính enzyme để bảo đảm làm sạch các khe kẽ, lòng ống bên trong, khó làm sạch được với các xà phòng trung tính thông thường.
- Lựa chọn dung dịch KK cho DC nội soi phải tương hợp DC, quy trình, theo hướng dẫn của nhà sản xuất, tránh sử dụng những dung dịch có thể làm hỏng DC.
- Phòng xử lý DC nội soi phải tách rời khỏi buồng nội soi, bảo đảm thông khí tốt, tránh độc hại và bảo đảm an toàn cho người xử lý và môi trường.
- Phải thường xuyên huấn luyện cho NVYT thực hiện KKDC nội soi.
b) Xử lý dụng cụ nha khoa
- Dụng cụ nha khoa không đưa vào mô mềm và xương (như xi ranh hút nước, tụ điện hỗn hợp) nhưng có thể tiếp xúc với mô mềm ở miệng và chịu được nhiệt mặc dù được phân loại là DC bán thiết yếu, cần được TK hoặc tối thiểu là KK mức độ cao.
c) Xử lý dụng cụ trong chạy thận nhân tạo và lọc máu liên tục
- Dụng cụ trong chạy thận nhân tạo cũng phải được chia thành 3 nhóm DC: thiết yếu như các DC đi vào trong lòng mạch (các ống thông mạch máu, dịch lọc, …) đều phải được TK.DC bán thiết yếu không đi vào trực tiếp trong lòng mạch, nhưng có nguy cơ đưa vi khuẩn vào (như quả lọc, hệ thống dây dẫn bên ngoài,…) phải được khử khuẩn mức độ cao. DC không thiết yếu cũng phải tuân thủ quy định về KK, TK cho những DC trên.
- Tất cả các DC, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới phải được TK hoặc KK mức độ cao.
- Máy giúp thở phải được lau chùi thường quy bên ngoài bằng dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình và bảo trì, KK định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Bảng: phương pháp khử - tiệt khuẩn dụng cụ dựa trên phân loại Plaudling và biến đổi của Rutala và Simmon.
TIỆT KHUẨN
KHỬ KHUẨN
TIỆT KHUẨN
BẬC CAO
TRUNG BÌNH
THẤP
DC thiết yếu (sẽ đưa vào hệ thống mạch máu hoặc vào máu)
DC bán thiết yếu (ngoại trừ DC nha) sẽ tiếp xúc với niêm mạc, da bị tổn thương
Một vài dụng bán thiết yếu và không thiết yếu
Dụng cụ không thiết yếu đi vào vùng tiếp xúc với da không bị tổn thương
Dụng cụ
Quy trình
Thời gian tiếp xúc
Quy trình
(thực hiện trong 12 – 30 phút, ở nhiệt độ 20o)
Quy trình
(thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút)
Quy trình
(thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút)
A
B
C
D
F
G
H
MR
MR
MR
10 giờ/200-250C
6 giờ
12 phút/500-560C
3-8 giờ
D
E
F
H
I6
J
K
L5
M
N
K
L
M
O
A
B
C
D
F
G
H
MR
MR
MR
10 giờ/200-250C
6 giờ
12 phút/500-560C
3-8 giờ
D
E
F
H
I6
J
A
B
C
D
F
G
H
MR
MR
MR
10 giờ/200-250C
6 giờ
12 phút/500-560C
3-8 giờ
D
E
F
H
I6
J
A
B
C
D
F
G
H
MR
MR
MR
10 giờ/200-250C
6 giờ
12 phút/500-560C
3-8 giờ
D
E
F
H
J
DC có bản lề (giúp gập, xếp DC)
K8
A
B
C
D
F
G
H
MR
MR
MR
10 giờ/200-250C
6 giờ
12 phút/500-560C
3-8 giờ
D
E
F
H
I6
J
B. Tiệt khuẩn bằng khí Ethylen oxide (theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 1 – 6 giờ cộng thêm với thời gian đuổi và xử lý khí thải 8-12 giờ ở nhiệt độ 50o – 60 oC).
E. Sử dụng Ortho-phathaladehyde (OPA) 0,05%.
G. Peracetic acide, nồng độ thay đổi nhưng loại 0,2% có khả năng diệt khuẩn cao và diệt được bào tử. Phải ngâm ngập DC ở nhiệt độ 50 oC - 56 oC
I. Phương pháp Pasteurization ở nhiệt độ 70 oC trong vòng 30 phút được sử dụng sau khi DC đã được làm sạch với chất tẩy rửa
K. Cồn Ethyl hoặc Isopropyl (70% – 90%)
M. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Phenolic (theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng)
O. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Amonium bậc 4 (theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng).
NA. Không áp dụng
2. Thời gian tiếp xúc kéo dài khi ngâm dụng cụ với dung dịch khử khuẩn mức độ cao theo khuyến cáo của tổ chức có trách nhiệm (như FDA,…). 10 phút tiếp xúc không đủ cho việc khử khuẩn nhiều loại dụng cụ. Đặc biệt là những dụng cụ khó làm sạch bởi do có những nòng, ống, khe, kẽ hoặc những vùng chứa quá nhiều chất hữu cơ. 20 phút là thời gian tiếp xúc tối thiểu cần thiết để diệt được vi khuẩn lao người và lao không cho người với glutaraldehyde 2%. Một vài hóa chất khử khuẩn mức độ cao có thể làm giảm thời gian tiếp xúc với hóa chất (ví dụ như ortho-phathalaldehyde ở 20 oC trong vòng 12 phút). Bởi vì do khả năng diệt khuẩn nhanh của hóa chất và khi khả năng diệt khuẩn tăng lên, thì thời gian tiếp xúc có thể giảm xuống (ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ 35 oC thời gian là 5 phút. OPA 0,55% ở nhiệt độ 25 oC là 5 phút trong quy trình khử khuẩn DC nội soi)
4. Khả năng tượng hợp của dụng cụ với các phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn
6. Phương pháp Pasteurization (dùng máy rửa) hoặc xử lý dụng cụ hô hấp hoặc dụng cụ gây mê) được chấp nhận như là phương pháp khử khuẩn mức độ cao cho những dụng cụ này. Hiện nay có một vài thách thức trong hiệu quả của phương pháp này ở một số đơn vị.
8. Không được để chung nhiệt kế miệng và trực tràng trong bất kỳ giai đoạn xử lý nào.
- Loại alcohol: thường sử dụng nhất là Ethanol (hay Ethyl Alcohol, hay cồn Ethylic) và Iso-propanol (hay cồn Iso-propylic)
Tác dụng:
- Nước đóng vai trò quan trọng trong quá trình này, do vậy không bao giờ dùng cồn nguyên chất mà thường dùng hỗn hợp với nước
Công dụng:
- Ngoài ra còn dung để sát khuẩn da, tay và sát khuẩn bề mặt một số thiết bị và DC, cũng như một số bề mặt cứng
Ưu điểm:
- Không để lại chất tồn dư trên DC
- Không nhuộm màu DC
- Không diệt được nha bào và một số loại vi rút, nấm
- Dễ cháy
2. Chlor và các hợp chất chứa hlor:
Các hợp chất có Chlor được sử dụng phổ biến nhất là muối Hypochlorite của natri và canxi, còn gọi là thuốc tẩy hay nước Javel.
Tác dụng:
- Cơ chế tác dụng chưa được lý giải đầy đủ. Có thể là do làm oxy hóa enzyme và amino acid của vi khuẩn, ức chế tổng hợp protein, giảm trao đổi chất...
Công dụng:
- Có tác dụng khác nhau ở các nồng độ và cách sử dụng khác nhau, do vậy cần sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Giá thành không cao
- Không bị ảnh hưởng bởi độ cứng của nước
- Dễ rửa sạch, không để lại chất tồn dư gây kích ứng
- Cần sử dụng đúng nồng độ
- Dễ bị thoái hóa bởi ánh sáng và nhiệt độ trong quá trình bảo quản
- Thời gian diệt khuẩn nhiều khi không được định rõ
- Không bền, nhất là khi ở dạng dung dịch
Thành phần hóa học:
Tác dụng:
- Dung dịch nước có pH axit và ở trạng thái này thường không diệt được bào tử. Chỉ khi được hoạt hóa bởi tác nhân kiềm hóa để có pH từ 7,5 đến 8,5 (thường gọi là lọ hoạt hóa), dung dịch mới diệt tốt nha bào. Ở pH này, dung dịch cũng ít ăn mòn DC hơn là ở pH axit.
- Được sử dụng rộng rãi từ những năm 1960 làm chất KK mức độ cao và TK các DC nội soi, các dây máy thở, mặt nạ gây mê và rất nhiều DC kim loại, nhựa, cao su, thủy tinh khác.
Ưu điểm:
- Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ
- Bảo vệ ống nội soi nếu chế phẩm không chứa chất hoạt động bề mặt (surfactant).
- Đã có hiện tượng đề kháng với một số Mycobacteria
- Dạng axit có thể gây ăn mòn
4. Ortho-phthalaldehyde (OPA):
- Công thức là C6H4(CHO)2 hay 1,2-benzenedicarboxaldehyde. Dung dịch 0.55% OPA màu xanh dương, trong suốt, pH 7.5.
- Cơ chế tác dụng là do alkyl hóa nhóm sulfhydryl, hydroxyl, carboxyl và amino của vi sinh vật, làm biến đổi RNA, DNA và quá trình tổng hợp protein.
Công dụng:
Ưu điểm:
- Tương hợp với nhiều loại chất liệu khác nhau
- Rất ít độc do ít bay hơi
- Bị bất hoạt bởi chất hữu cơ.
Có thể làm bắt mầu với ống soi, khay ngâm, da…, do OPA có thể tương tác với protein còn sót lại. Đây cũng là dấu hiệu để các nhà quản lý nhận ra là quá trình làm sạch chưa được kỹ lưỡng, cần phải cải tiến.
Thành phần hóa học:
Tác dụng:
- Diệt khuẩn mạnh, phổ rộng, bao gồm cả nha bào
Công dụng:
Ưu điểm:
- Ít độc
Nhược điểm:
- Gây ăn mòn DC, đặc biệt là đồng, thép, sắt...
6. Hydrogen Peroxide:
Công thức là H2O2
- Cơ chế tác dụng là tạo ra gốc tự do Hydroxyl (OH-), tấn công vào màng lipid của vi khuẩn, DNA và những thành phần khác của tế bào
- Có thể dùng riêng với nồng độ từ 6%-25% (hay dùng nhất là 7,5%), hoặc dùng kết hợp với axit Peracetic.
Dùng để KK mức độ cao hay TK các DC nội soi ở nồng độ 7,5%.
Rất bền, đặc biệt là khi bảo quản trong thùng tối
Có một số trường hợp có ảnh hưởng đến hình thức và chức năng ống nội soi
Thành phần hóa học:
- Thường dùng nhất là Povidone Iodine
- Cơ chế tác dụng là tấn công màng tế bào, phá vỡ cấu trúc và tổng hợp protein và axit nucleic
Công dụng:
- Phù hợp nhất là để sát trùng da. Ngoài ra dùng để KK lọ cấy máu và các thiết bị y tế như nhiệt kế, ống nội soi...
Ít độc, ít kích ứng, nhưng đôi khi có gây dị ứng
Nhược điểm:
- Dễ bị bất hoạt bởi protein và các chất hữu cơ khác
- Ăn mòn
- Không dùng cho catheter bằng silicon vì có thể làm hỏng ống silicon
Thành phần hóa học:
- Bằng các gốc hữu cơ như alkyl, phenyl, benzyl hay halogen. Phổ biến nhất là hai dẫn chất Ortho-phenyl phenol và Ortho-phenyl-parachloro-phenol..
- Cơ chế tác dụng là phá hủy tế bào và làm kết tủa protein của vi sinh vật
Công dụng:
- Dùng để KK mức độ thấp một số DC không thiết yếu
Ưu điểm:
- Không ăn mòn
- Có thể tạo vết nứt, nhuộm màu, làm mềm một số DC nhựa, cao su
- Thường khá độc
- Có thể bị hấp thu vào các DC nhựa, cao su xốp
Thành phần hóa học:
Tác dụng:
- Ở nồng độ phù hợp, có phổ khuẩn rộng, diệt được cả nha bào
- Mặc dù có thể sử dụng để làm chất KK mức độ cao hay chất TK, nhưng rất ít được sử dụng ngày nay do khí kích ứng, có khả năng gây ung thư.
- Phổ diệt khuẩn rộng, bao gồm cả nha bào
- Không ăn mòn
- Khí trong, không màu nên khó nhìn thấy
- Có thể gây ung thư, đột biến gen
Thành phần hóa học:
Tác dụng:
- Nhìn chung diệt được các vi khuẩn, vi rút thân dầu (có vỏ bọc), nấm, nhưng không diệt được trực khuẩn lao, vi rút than nước (không có vỏ) và nha bào. Đây là chất KK mức độ thấp.
- Thường dùng để lau chùi, vệ sinh môi trường thông thường như sàn nhà, tường, đồ đạc. Một số ít chế phẩm dùng để KK cho các DC y tế không thiết yếu như ống nghe, huyết áp kế...
- Gần như không độc
- Không mùi
- Chất tẩy rửa chất hữu cơ tốt
- Hiệu quả giảm mạnh bởi xà phòng và các chất tẩy rửa khác, độ cứng của nước, chất hữu cơ và các chất dịch chứa nhiều protein.
- Phải thay dung dịch thường xuyên
- Tác dụng diệt khuẩn yếu, kìm khuẩn nhiều hơn là KK
Trong bệnh viện, khuyến cáo được sử dụng nhiều nhất là hấp ướt áp lực cao cho các DC chịu nhiệt và TK nhiệt độ thấp bằng hydroxyl peroxide công nghệ plasma cho DC không chịu nhiệt.
Đây là phương pháp thông thường, thích hợp và được sử dụng rộng rãi nhất để tiệt khuẩn cho tất cả các DC xâm lấn chịu được nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này tin cậy, không độc, rẻ tiền, nhanh chóng diệt được các tác nhân gây bệnh, bao gồm cả bào tử, ít tốn thời gian và hơi nước có thể xuyên qua vải bọc, giấy gói, thùng kim loại đóng gói DC. Tuy nhiên, phương pháp này có thể làm ảnh hỏng một số DC như làm ăn mòn và giảm tính chính xác của các DC vi phẫu và háy đèn của đèn soi tay cầm trong nha khoa. Giảm khả năng chiếu sáng của đèn trên lưỡi đèn soi thanh quản, và nhanh hỏng khuôn bó bột.
Một loại hấp TK hơi nước khác được gọi là hấp với những chu trình thiết kế áp lực đưa vào đều đặn và bằng nhau cho hấp ướt ở 132oC – 135o C trong vòng 3 phút – 4 phút với những DC có lỗ và DC dạng ống.
2. Hấp khô (dry heat)
3. Tiệt khuẩn nhiệt độ thấp với hydrogen peroxide công nghệ plasma
Tiệt khuẩn các thiết bị y khoa bằng cách khuyếch tán hydrogen peroxide vào buồng và sau đó “kích hoạt” các phân tử hydrogen peroxide thành dạng plasma. Sử dụng kết hợp hơi và plasma hydrogen peroxide TK an toàn và nhanh các DC và vật liệu y khoa mà không để lại dư lượng độc hại. Sản phẩm cuối là oxy và nước nên rất an toàn cho người sử dụng và môi trường. Tất cả các giai đoạn của chu trình TK, kể cả giai đoạn plasma, vận hành trong một môi trường khô ở nhiệt độ thấp, và do đó chu trình không làm hỏng các DC nhạy cảm với nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này cung cấp mức bảo đảm TK (SAL) là 10-6, theo định nghĩa tiêu chuẩn quốc tế. Thời gian TK từ 28 đến 75 phút tùy loại DC và thế hệ máy. Thích hợp để TK các DC nội soi và vi phẫu trong các chuyên khoa khác nhau: phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật tim, thần kinh, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, chấn thương chỉnh hình, sản nhi….
Phương pháp này tương hợp với nhiều loại DC, khả năng thẩm thấu cao, nhiệt độ thấp ở 370 C trong 5 giờ, 550 C trong 3 giờ tiếp xúc, không làm hỏng DC, thích hợp cả với những DC có lòng ống dài, kích thước nhỏ. Hơi ethylene oxide độc, có khả năng gây ung thư và có thể gây cháy nổ, tốn thời gian thực hiện vì sự nạp khí và thoát khí lâu, chu kỳ lên tới 12 giờ. Nhược điểm là thời gian TK lâu, có thể thải ra khí CO và bắt buộc phải có bộ phận xử lý khí thải để khí thải cuối cùng không độc hại cho môi trường và người sử dụng. Người sử dụng cũng phải được kiểm tra sức khỏe định kỳ.
Bảng 7: Thời gian tối thiểu cho một chu trình hấp tiệt khuẩn ở những điều kiện khác nhau:
Loại tiệt khuẩn
Dụng cụ
Thời gian dụng cụ tiếp xúc ở nhiệt độ 250oF (121oC)
Thời gian dụng cụ tiếp xúc ở nhiệt độ 270oF (132oC)
Thời gian làm khô
30 phút
15 phút
15 – 30 phút
30 phút
25 phút
15 phút
30 phút
15 phút
15 – 30 phút
4 phút
20 – 30 phút
4 phút
5 – 20 phút
4 phút
20 phút
Bảng 8: những ví dụ về thông số cho thời gian tối thiểu khi tiếp xúc với nhiệt độ hấp tiệt khuẩn hơi nước
- Làm sạch, KK và TK các DC tái sử dụng lại sau chăm sóc người bệnh tại các khoa phòng trong BV.
- Bảo đảm an toàn cho người làm việc và môi trường bệnh viện
- Tất cả DC cần được TK tập trung tại đơn vị TKTT
- DC đóng gói theo từng chuyên khoa thống nhất chung cho toàn bệnh viện
Vị trí
- Với một bệnh viện quy mô quá lớn, nhiều trung tâm. Đơn vị TKTT có thể chia làm 2 khu vực:
+ 1 cho toàn thể các khoa phòng trong bệnh viện
Thiết kế
+ Khu vực bẩn/ướt dành cho việc tiếp nhận DC bẩn và rửa DC;
+ Khu vực TK: lò hấp
- Đường đi của quy trình nên một chiều: từ vùng bẩn đến vùng sạch (Sơ đồ 1 minh họa cấu trúc của một đơn vị TKTT).
Một số nguyên tắc khi thiết kế cụ thể các vùng
- Nên có sự ngăn cách hoàn toàn giữa khu vực bẩn/ướt và khu vực sạch/khô. Có thể ngăn cách bằng sử dụng máy giặt KK hai cửa, hay vách ngăn (tốt nhất là một phần kính để cho phép nhân viên có trách nhiệm quan sát dễ dàng) với một cửa sập để nhân viên làm ở khu vực ướt không thể đi trực tiếp vào khu vực đóng gói sạch;
- Khu vực đóng gói chính nên tiếp giáp khu vực rửa/làm sạch/lau khô để cho phép chuyển DC đã rửa và lau khô được dễ dàng;
- Kho lưu trữ đồ TK nên tách rời với khu đóng gói và khu TK;
- Tạo môi trường làm việc dễ chịu, tốt nhất là có ánh sáng tự nhiên;
4. Chức năng đơn vị tiệt khuẩn trung tâm
- Mục đích của Đơn vị TKTT nhằm giới hạn các kĩ năng/trách nhiệm của NVYT trong việc cung ứng DC vô trùng (DC dùng một lần và DC tái xử lí) và để làm giảm thiểu nguy cơ sai sót;
- Đơn vị TKTT có trách nhiệm kiểm tra, rửa/lau chùi và KK, đóng gói, TK và lưu trữ tạm thời tất cả DC để dùng lại. Các DC mới cần TK trước khi sử dụng sẽ được để ở kho hàng trước khi đem đóng gói, hấp tiệt trùng và đưa vào kho lưu giữ đồ TK.
5.1 Đường đi của dụng cụ
- Các DC bẩn từ khoa phòng hay từ phòng mổ được tiếp nhận và kiểm tra ở nơi tiếp nhận của khu vực rửa để bảo đảm đủ bộ DC. DC hỏng được thay thế. Sau khi rửa, bộ DC đầy đủ sẽ được chuyển qua khu vực làm sạch, nơi DC sẽ được phân loại, ngâm chất KK, tráng và lau khô. Các ống, catheter và kim sử dụng lại phải được xịt nước trong lòng kỹ lưỡng. Sau đó chúng sẽ được chuyển qua khu đóng gói để đóng gói lại thành những khay hoàn chỉnh;
5.2. Hướng đi của nhân viên
Nhân viên làm việc trong khu vực làm sạch sử dụng phòng thay đồ riêng trước khi vào khu vực làm việc.
- Phương tiện cho hoạt động của Đơn vị TKTT tùy thuộc vào hạng bệnh viện, số giường bệnh và kỹ thuật áp dụng trong bệnh viện
6.1. Khu vực bẩn/ướt:
- Máy rửa siêu âm
- Máy rửa DC nội soi,
6.2. Khu vực sạch/khô:
- Máy đóng gói
- Tủ ủ kiểm tra test vi sinh,
- Lò hấp ướt
6.4 Khu vực lưu trữ và phân phát dụng cụ tiệt khuẩn.
- Các tủ, kệ phải được kê và xắp xếp sao cho các vi sinh vật không xâm nhập vào được các bộ DC.
- Bảo đảm nhiệt độ và độ ẩm trong khu vực lưu trữ đúng theo quy định: 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối nên ở mức 40% -50% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng bẩn.
- Phải kiểm tra chất lượng hóa chất KK mức độ cao bằng các test thử.
- Bảo quản DC tránh tái nhiễm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật Khám bệnh chữa bệnh (2010) : Điều 62, Khoản 1, Điểm a quy định : Khử trùng các thiết bị y tế, môi trường và xử lý chất thải tại cơ sở KBCB
Nước ngoài
2. Rutala WA, Weber DJ. CJD: Recommendations for disinfection and sterilization. Clin Inf Dis 2001;32:1348
4. Rutala WA, Weber DJ, HICPAC. CDC guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities. In press.
6. William A. Rutala; David J. Weber. Disinfection and Sterilization. Mayhall, C. Glen (2004): p1474.
HƯỚNG DẪN
PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ
Hội chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp
I. Đặt vấn đề
Phòng ngừa chuẩn là tập hợp các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho tất cả NB trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm trùng và thời điểm chăm sóc của NB, dựa trên nguyên tắc coi tất cả máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh. Thực hiện PNC giúp phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm với máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) cho dù không nhìn thấy máu, chất tiết qua da không lành lặn và niêm mạc.
II. Sinh bệnh học
Có khoảng trên 20 tác nhân gây phơi nhiễm qua đường máu. Các tác nhân thường gặp bao gồm: HIV viêm gan B, viêm gan C, Cytomegalo virus, giang mai...
- Tất cả máu và sản phẩm của máu;
- Dịch âm đạo;
- Dịch màng phổi;
- Dịch não tủy;
- Dịch màng khớp;
Những loại dịch tiết được xem hiếm khi là nguyên nhân lây truyền các tác nhân lây truyền qua đường máu bao gồm:
- Nước mắt, nước bọt mà không thấy rõ máu trong nước bọt.
Các tác nhân này có thể xuất phát từ môi trường, dụng cụ bị ô nhiễm với máu và chất tiết, chất bài tiết.
Phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh qua đường máu xảy ra do kim hoặc do các vật sắc nhọn bị dính máu/dịch tiết của NB đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu dịch tiết của NB. Trong đó, chủ yếu qua tổn thương do kim hoặc vật sắc nhọn. Ngoài ra, máu chất tiết, chất bài tiết còn có thể xuất phát từ môi trường và dụng cụ bị nhiễm truyền qua niêm mạc, da không lành lặn vào NB và NVYT.
- Tác nhân gây bệnh: phơi nhiễm với HBV có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn HCV hoặc HIV (bảng 1 và 2).
- Số lượng máu gây phơi nhiễm: kim rỗng lòng chứa nhiều máu hơn kim khâu hoặc kim chích máu.
- Tình trạng phơi nhiễm.
- Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm sẽ làm giảm nguy cơ.
Bảng 1: Nguy cơ nhiễm HIV sau phơi nhiễm
Phơi nhiễm với máu
Tỉ lệ
Khoảng tin cậy 95%
0.3%
0.2%-0.5%
0.09%
0.2%-0.5%
Chưa đánh giá chính xác
Chưa đánh giá chính xác
Bảng 2: Nguy cơ nhiễm HBV sau khi bị kim đâm qua da từ nguồn bệnh có HBV
Nguồn kim có
Tỉ lệ viêm gan lâm sàng
Tỉ lệ nhiễm HBV về mặt huyết thanh học
HBeAg +
22%-31%
37%-62%
1%-6%
23%-37%
Những nội dung chính của phòng ngừa chuẩn bao gồm:
- Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
- Sắp xếp NB
- Vệ sinh môi trường
- Xử lý đồ vải
1. Vệ sinh tay:
1.1. Vệ sinh tay theo năm thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (sơ đồ 1) và quy trình vệ sinh tay của Bộ Y tế.
- Khi chuyển chăm sóc từ nơi nhiễm sang nơi sạch trên cùng người bệnh
1.2. Thực hiện kỹ thuật vệ sinh tay theo Quy trình vệ sinh tay của Bộ Y Tế
- Vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay có chứa cồn khi tay không thấy bẩn bằng mắt thường.
1.3. Phương tiện thiết yếu cần trang bị cho mỗi vị trí vệ sinh tay
- Nước sạch
- Khăn lau tay một lần, thùng hoặc hộp đựng khăn lau tay có nắp đậy, thùng đựng khăn bẩn
1.5. Các vị trí cần trang bị dung dịch vệ sinh tay có chứa cồn:
- Trên các xe tiêm, thay băng
- Cửa ra vào mỗi buồng bệnh
- Không được để móng tay dài, mang móng tay, giả trang sức trên tay khi chăm sóc NB.
1.7. Tập huấn, kiểm tra, giám sát tuân thủ vệ sinh tay phải được thực hiện thường xuyên và thông tin phản hồi cho NVYT.
1. Trước khi tiếp xúc với NB
2. Trước khi làm thủ thuật vô trùng
3. Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể
4. Sau khi tiếp xúc NB
5. Sau khi đụng chạm vào những vùng xung quanh NB
Sơ đồ 1: Các thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB (WHO 2005)
Phương tiện phòng hộ cá nhân bao gồm: găng tay, khẩu trang, áo choàng, tạp dề, mũ, mắt kính/ mặt nạ và ủng hoặc bao giày. Mục đích sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân là để bảo vệ NVYT, NB, người nhà NB và người thăm bệnh khỏi bị nguy cơ lây nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài. Nguyên tắc sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân là phải tùy thuộc vào mục đích sử dụng. Mang phương tiện phòng hộ khi dự kiến sẽ làm thao tác có bắn máu dịch tiết vào cơ thể.
2.1. Sử dụng găng
- Mang găng vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật vô khuẩn phẫu thuật
- Mang găng vệ sinh khi NVYT làm vệ sinh, thu gom chất thải, đồ vải, xử lý dụng cụ y tế và các dụng cụ chăm sóc NB.
- Mang găng không thay thế được vệ sinh tay.
- Không khuyến khích sử dụng lại găng tay dùng một lần. Nếu sử dụng lại phải tuân thủ đúng các nguyên tắc xử lý dụng cụ.
- Thay găng khi:
+ Sau khi tiếp xúc với vật dụng nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
+ Giữa các hoạt động chăm sóc trên cùng một NB mà có tiếp xúc các chất nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ sau khi đặt sonde tiểu và trước khi hút đờm qua nội khí quản).
2.1.2. Quy trình mang găng (hình 1)
- Chọn găng tay thích hợp với kích cỡ tay.
- Dùng một tay chưa mang găng để vào mặt trong của nếp gấp găng ở cổ găng để mang cho tay kia.
- Chỉnh lại găng cho khít bàn tay.
- Trong quá trình mang găng vô khuẩn không được đụng vào mặt ngoài găng
- Tay đang mang găng nắm vào mặt ngoài của găng ở phần cổ găng của tay kia kéo găng lật mặt trong ra ngoài và tháo ra.
- Tay đã tháo găng luồn vào mặt trong của găng ở phần cổ tay găng của tay còn lại kéo găng lật mặt trong ra ngoài sao cho găng này trùm vào găng kia (hai trong một).
- Vệ sinh tay thường quy ngay sau khi tháo găng.
Hình 1: Cách mang và tháo găng
a. Cách mang găng
b. Cách tháo găng
2.2.1. Mang khẩu trang y tế khi:
- Khi làm việc trong khu phẫu thuật hoặc trong các khu vực đòi hỏi vô khuẩn khác.
Chú ý:
- Thay mới khi khẩu trang bị ẩm ướt rách.
2.2.2. Cách mang khẩu trang y tế:
2.2.3. Cách tháo khẩu trang y tế:
Hình 2: Cách mang và tháo khẩu trang
a. Mang khẩu trang
b. Tháo khẩu trang
- Mang kính bảo hộ, mạng che mặt khi làm các thủ thuật có nguy cơ bắn tóe máu và dịch vào mắt như: đỡ đẻ, phá thai, đặt nội khí quản, hút dịch, nhổ răng.
- Cách tháo: Không nên sờ vào mặt ngoài của kính hoặc mạng che mặt. Dùng tay nắm vào quai kính hoặc mạng. Bỏ vào thùng rác hoặc vào thùng quy định để xử lý lại.
Hình 3: Cách mang và tháo kính/mạng che mặt
a. Cách mang kính mạng che mặt
b. Cách tháo kính mạng che mặt
2.4.1. Mang áo choàng, tạp dề không thấm nước khi làm các thủ thuật dự đoán có máu và chất tiết của NB có thể bắn lên đồng phục NVYT, ví dụ:
- Khi làm các phẫu thuật lớn kéo dài nhiều giờ có nguy cơ thấm máu và dịch vào áo choàng phẫu thuật
- Khi thu gom đồ vải dính máu.
Mặc áo choàng phủ từ cổ đến chân từ tay đến cổ tay và phủ ra sau lưng. Cột dây ở cổ và eo.
Không sờ vào mặt trước và tay áo. Tháo dây cổ, dây eo, kéo áo choàng từ mỗi vai hướng về phía tay cùng bên, cho mặc ngoài vào trong, đưa áo choàng xa cơ thể, cuộn lại và bỏ vào thùng chất thải lây nhiễm. (Hình 4)
Hình 4: Cách mặc và tháo áo choàng
a. Cách mặc áo choàng
b. Cách tháo áo choàng
3.1. Cơ sở KBCB có kế hoạch quản lý tất cả các NB có các triệu chứng về đường hô hấp trong giai đoạn có dịch.
3.3. Mọi NB có các triệu chứng về đường hô hấp đều phải tuân thủ theo các quy tắc về vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho.
- Mang khẩu trang y tế.
- Đứng hay ngồi cách xa người khác khoảng 1 mét.
4.1. Nên sắp xếp NB không có khả năng kiểm soát chất tiết, chất bài tiết, dịch dẫn lưu vào phòng riêng (đặc biệt trẻ em có bệnh đường hô hấp tiêu hóa)
- Đường lây truyền của tác nhân gây bệnh.
- Khả năng mắc nhiễm khuẩn bệnh viện.
5.1. Dụng cụ y tế tái sử dụng đều phải được xử lý trước khi sử dụng cho NB khác.
5.3. Phương pháp xử lý:
- Dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc (nguy cơ trung bình) cần phải khử khuẩn mức độ cao.
5.4. Nhân viên khi xử lý dụng cụ cần mang phương tiện phòng hộ cá nhân thích hợp.
6.1. Đào tạo cập nhật các kiến thức thực hành về tiêm an toàn cho NVYT.
6.3. Giảm số lượng mũi tiêm không cần thiết. Sử dụng thuốc bằng đường uống khi có thể lấy bệnh phẩm tập trung để tránh lấy máu nhiều lần.
- Thực hiện đúng các quy trình tiêm theo hướng dẫn
- Nếu cần phải đậy nắp kim (không có thùng đựng vật sắc nhọn tại thời điểm bỏ kim), dùng kỹ thuật xúc một tay để phòng ngừa tổn thương (trước tiên để nắp kim lên trên một mặt phẳng sau đó dùng một tay đưa đầu kim vào miệng nắp kim và từ từ luồn sâu kim vào nắp. Dùng tay kia siết chặt nắp kim).(Hình 5)
- Tránh chuyền tay các vật sắc nhọn và nhắc đồng nghiệp thận trọng mỗi khi chuyển vật sắc nhọn, đặt vật sắc nhọn vào khay để đưa cho đồng nghiệp
Hình 5: Kỹ thuật xúc một tay
- Khi thực hiện các thủ thuật phải luôn luôn chú ý vào phẫu trường và các dụng cụ sắc nhọn.
6.6. Quản lý chất thải sắc nhọn
- Không được để kim tiêm vương vãi ở ngoài môi trường. NVYT khi thấy các kim tiêm trên sàn nhà hoặc trên mặt đất trong bệnh viện cần phải dùng kẹp gắp và bỏ vào thùng thu gom chất thải sắc nhọn.
6.7. Tuân thủ quy trình báo cáo theo dõi và điều trị sau phơi nhiễm.
7. Xử lý đồ vải:
7.2. Đồ vải phải được thu gom và chuyển xuống nhà giặt trong ngày.
7.4. Không đánh dấu đồ vải của NB HIV/AIDS để phân loại và giặt riêng.
7.6. Không để đồ vải bẩn xuống sàn nhà hoặc để sang giường bên cạnh.
7.8. Xe đựng đồ vải phải kín, bao phủ đồ vải phải giặt sạch sau mỗi lần chứa đồ vải bẩn.
7.10. Đồ vải phải được giặt theo các quy trình khác nhau tùy theo mức độ lây nhiễm chất liệu.
8. Vệ sinh môi trường:
8.2. Làm vệ sinh môi trường khoa phòng sớm trước giờ khám bệnh chữa bệnh. Không làm vệ sinh trong buồng bệnh khi bác sĩ điều dưỡng đang làm thủ thuật chuyên môn.
8.4. Cần chú ý làm sạch và khử khuẩn đồ chơi của trẻ em.
- Thu gom rác trước khi lau bề mặt môi trường.
- Khi bề mặt môi trường bị dính hoặc đổ máu, chất tiết, chất bài tiết phải được khử khuẩn bề mặt bằng dung dịch chứa 0.5% Chlorin trước khi lau.
- Thường xuyên thay khăn lau, dung dịch khử khuẩn làm sạch và giặt, làm khô khăn lau sau khi sử dụng.
9. Quản lý chất thải y tế:
9.2. Chất thải y tế phải được thu gom, xử lý và tiêu hủy an toàn, cần đặc biệt quan tâm xử lý an toàn chất thải sắc nhọn.
9.4. Đặt thùng, hộp đựng chất thải phải gần nơi chất thải phát sinh. Thùng đựng vật sắc nhọn phải để ở xe tiêm, nơi làm thủ thuật.
9.6. Cơ sở KBCB phải quy định đường vận chuyển và giờ vận chuyển chất thải. Tránh vận chuyển chất thải qua các khu vực chăm sóc NB và các khu vực sạch khác. Vận chuyển rác bằng xe chuyên dụng; không được làm rơi vãi chất thải nước thải và phát tán mùi hôi trong quá trình vận chuyển.
IV. Điều kiện thực hiện phòng ngừa chuẩn
- Đưa việc thực hiện Hướng dẫn PNC vào kế hoạch hoạt động của cơ sở KBCB. Chỉ đạo và cam kết cung cấp đủ nguồn lực về cả con người và phương tiện: phương tiện vệ sinh tay, phương tiện phòng hộ cá nhân, phương tiện xử lý dụng cụ nhiễm khuẩn; phương tiện xử lý chất thải để thúc đẩy thực hiện PNC.
- Đào tạo cho NVYT về hướng dẫn thực hành PNC.
2. Vai trò của mọi nhân viên y tế
- Trách nhiệm của mọi NVYT là tuân thủ thực hiện các nội dung của PNC để bảo vệ NB, bảo vệ chính mình, gia đình và cộng đồng tránh được các bệnh lây truyền qua đường máu từ các dịch vụ y tế.
3. Các bước triển khai cần thiết
2. Lập kế hoạch triển khai
4. Các hoạt động xây dựng và cải tạo lại cơ sở vật chất trang thiết bị
6. Bố trí và đào tạo nhân lực
8. Triển khai các biện pháp PNC
PHỤ LỤC 1
TÓM TẮT CÁC PHÒNG NGỪA CÁCH LY VÀ ÁP DỤNG
(CDC 1996 VÀ 2007)
PHỤ LỤC 2
BẢNG KIỂM PHƯƠNG TIỆN RỬA TAY THƯỜNG QUY
STT
Nội dung đánh giá
Có
Không
1
2
3
4
5
6
7
PHỤ LỤC 3
BẢNG KIỂM DÁNH GIÁ TUÂN THỦ RỬA TAY THƯỜNG QUY
STT
Nội dung đánh giá
Có
Không
1.
2.
3.
4.
5.
PHỤ LỤC 4
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH RỬA TAY THƯỜNG QUY (Theo hướng dẫn tại công văn số 7517/BYT-ĐTr ngày 12/10/2007 về việc Hướng dẫn rửa tay thường quy 2007)
STT
Cá bước tiến hành
Đạt
Không đạt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Thời gian rửa tay 30 - 60 giây.
PHỤ LỤC 5
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH SÁT KHUẨN TAY BẰNG DUNG DỊCH CHỨA CỒN (Theo hướng dẫn tại công văn số 7517/BYT-ĐTr ngày 12/10/2007 về việc Hướng dẫn rửa tay thường quy, 2007)
STT
Cá bước tiến hành
Đạt
Không đạt
1
Chà 2 lòng bàn tay vào nhau (5 lần).
2
3
4
5
6
PHỤ LỤC 6
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH THU GOM ĐỒ VẢI
STT
Các bước quy trình
Có
Không
1
2
3
4
5
6
7
8
PHỤ LỤC 7
MẪU THÔNG BÁO TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP (Do vật sắc nhọn, văng bắn máu và dịch cơ thể)
2. Họ tên: ....................................................... 3. Tuổi: ....................4. giới (nam nữ)
6. Loại tổn thương:
£ Máu dịch tiết tiếp xúc niêm mạc/ da không lành lặn: £
Trầy Xước £ Nông £ Sâu £
Tiêm truyền: £ Lấy máu: £
£ Rửa dụng cụ: £
£ Làm các thủ thuật: £
9. Thời điểm bị thương:
10. Nguồn lây nhiễm:
- Giường số (nội trú): ................................................................
- Chẩn đoán
£ dương tính £ không rõ £
£ dương tính £ không rõ £
£ dương tính £ không rõ £
Rửa vết thương bằng xà phòng và nước:
Không xử lý
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
Ngày........ tháng........năm 201..... Người thông báo
(Ký tên)
PHỤ LỤC 8
QUY TRÌNH QUẢN LÝ PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP
** Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm: Phác đồ kháng virus cơ bản phối hợp 2 thuốc (ví dụ Lamzidivir 2 viên/ ngày) hoặc mở rộng 3 thuốc
PHỤ LỤC 9
LỰA CHỌN PHƯƠNG TIỆN PHÒNG HỘ CÁ NHÂN
Phân loại thực hành
Chỉ định sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
Găng
Khẩu trang
Áo choàng
Kính mắt
Ủng
Bao giày
Tạp dề
+
+
+
+
-
±
-
+
+
±
-
-
-
-
+
+
±
±
-
±
-
+
+
+
±
-
±
-
+
+
-
±
-
-
-
+
+
-
-
-
±
-
+
+
+
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
±
-
-
-
+
+
+
-
-
-
-
+
+
+
-
+
-
+
+
+
-
-
+
-
+
+
+
-
-
-
-
+
+
+
-
-
+
-
+
+
+
-
-
+
-
+
+
+
±
-
-
-
-
+
+
+
-
+
-
+
PHỤ LỤC 10
BẢNG TÓM TẮT PHÂN LOẠI VÀ THU GOM CHẤT THẢI Y TẾ
Loại chất thải
Phương tiện thu gom
Chú ý
- Kim bướm
- Kim chọc thăm dò
- Ống xét nghiệm thủy tinh
- Không để lẫn các chất thải khác
- Bộ dây truyền máu, truyền plasma (bao gồm cả túi đựng máu và plasma)
- Găng y tế
- Vật liệu thải bỏ khác có dính máu và dịch cơ thể của NB.
- Mũ, khẩu trang
- Thùng có đạp chân để mở nắp; nắp thùng luôn đậy kín
- Không để lẫn các chất thải khác
- Vật dụng nuôi cấy, súc vật thí nghiệm lưu giữ các tác nhân lây nhiễm và những thiết bị sử dụng trong việc cấy chuyển, tiêm chủng hoặc các loại môi trường nuôi cấy.
- Thùng có đạp chân để mở nắp; nắp thùng luôn đậy kín
- Vận chuyển lưu giữ bằng xe, thùng màu vàng
- Đồ ăn, thức uống thừa
- Thùng có đạp chân để mở nắp; nắp thùng luôn đậy kín
- Không để lẫn các chất thải khác
- Lọ thủy tinh không vỡ, không chứa các thành phần nguy hại
- Thùng có đạp chân để mở nắp, nắp thùng luôn đậy kín
- Không để lẫn các chất thải khác
PHỤ LỤC 11
CƠ SỞ HẠ TẦNG CHO VIỆC THỰC HIỆN PHÒNG NGỪA CHUẨN
Stt
Nội dung
Chỉ tiêu/thông số kỹ thuật
Bện viện huyện
Trạm y tế
01.
01 buồng tại mỗi khoa
01 buồng
02.
Các buồng thủ thuật, buồng cấp cứu, buồng hành chính, buồng trực.
≥ 02 điểm trong trạm
03.
≥ 01 điểm tại buồng cấp cứu, mỗi phòng khám bệnh và trên các xe tiêm của mỗi khoa
≥ 02 điểm trong trạm
04.
≥ 01 điểm tại mỗi khoa
Túi nilon màu xanh trên các xe tiêm của mỗi khoa
≥ 02 điểm trong trạm
05.
≥ 01 điểm tại mỗi khoa
Túi nilon màu vàng trên các xe tiêm của mỗi khoa
≥ 02 điểm trong trạm
06.
≥ 01 điểm tại mỗi khoa
Hộp không thủng trên các xe tiêm của mỗi khoa
≥ 02 điểm trong trạm
07.
01 cho chất thải thông thường,
01 cho chất thải lây nhiễm
08.
01 theo tiêu chuẩn quy định
01 theo tiêu chuẩn quy định
09.
Hợp đồng xử lý ngoài cơ sở KBCB hoặc:
01 lò đốt hoặc 01 nồi hấp chất thải loại 10kg hoặc bể gom chất thải lây nhiễm theo quy định (chôn lấp)
Bể chôn lấp lây nhiễm theo chuẩn quy định
10.
Hợp đồng với công ty hoặc một nhà giặt (chia 3 vùng một chiều)
≥ 10 m2
11.
Theo nhu cầu của BV
Theo nhu cầu
12.
01 đơn vị tiệt khuẩn tập trung (chia 3 vùng một chiều)
≥ 10 m2
13.
Theo nhu cầu của BV
Theo nhu cầu
14.
Theo nhu cầu của BV
15.
Theo nhu cầu của BV
PHỤ LỤC 12
BÀI TẬP TÌM HIỂU NIỀM TIN VÀ THÁI ĐỘ VỀ THỰC HÀNH PHÒNG NGỪA CHUẨN
Hướng dẫn cách phân loại mức độ: (1) Rất đồng ý; (2) đồng ý; (3) không đồng ý; và (4) rất không đồng ý.
1
2
3
4
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Bộ Y tế. Tài liệu hướng dẫn Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Tập I; Nhà xuất bản Y học; 2003.
4. Bộ Y tế. Quyết định 06/2005/QĐ-BYT ngày 7/3/2005 về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”.
6. Bộ Y tế. Quy chế Quản lý chất thải y tế; Ban hành theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007.
8. Bộ Y Tế. Dịch tễ lâm sàng, điều trị và phòng chống bệnh viêm đường hô hấp cấp (SARS); Nhà xuất bản Y học; 2003.
Cardo DM, Culver DH,Ciesielski CA,Srivastava PU,Marcus R,Abiteboul D,Heptonstall J,Ippolito G,Lot F,McKibben PS,Bell DM. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1485-90
11. Ippolito G,Puro V,De Carli G. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers. Italian Multicenter Study. The Italian Study Group on Occupational Risk of HIV infection. Arch Intern Med. 1993 Jun 28;153(12):1451-8.
13. Lê Thị Anh Thư, Trương Văn Việt. Hướng dẫn phòng phơi nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B &C do nghề nghiệp cho NVYT. Nhà xuất bản Y học; 2004.
15. WHO (2007). Guideline for Isolation Precaution: Preventìng Transmission of Infection Agent in Health care settings 2007.
17. WHO. Avian Influenza: WHO Interim Infection Control Guidelines for health care worker. World Health Organization. 10 May 2007
- Catheter đặt trong lòng mạch (Intravascular catheter): là loại ống được làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh (NB).
- Catheter động mạch ngoại vi (peripheral arterial catheter): thường được đưa vào các động mạch nhánh, có thể đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, hoặc động mạch chày sau. Chiều dài không quá 8 cm.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim.
- Catheter tạo đường hầm: là kỹ thuật đặt catheter dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước NB, nguy cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính NB, nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật rút bỏ.
1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh có đặt Catheter
Nhiễm khuẩn huyết xảy ra trong quá trình điều trị NB có đặt catheter là NKH tiên phát, không có và không ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểm nhập viện và nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter.
1.2. Cơ sở xây dựng biện pháp phòng nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh có đặt catheter
Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH ở khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) trên NB có đặt catheter cho thấy tần suất là 7,5 ca/1000 ngày điều trị. Chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn nhiều so với trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày2. Trên NB khoa HSTC nhi tổng quát là 9,6/1000 NB nhập khoa HSTC. Thời gian nằm viện tăng thêm 4 ngày 1.
- Nhiễm khuẩn từ những loại catheter dùng ngắn ngày hoặc dài ngày.
+ Catheter ngoại biên ít nguy cơ NKH hơn catheter trung tâm. Khi đặt catheter trung tâm nguy cơ NKH cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang chấn khi đặt. Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biên giúp làm giảm nguy cơ này.
- Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng.
- Đặt catheter trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình trạng cấp cứu nguy cơ cao hơn đặt có chuẩn bị và môi trường có kiểm soát,
2.2. Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền
Những năm gần đây, tác nhân gây NKH trên những NB có đặt catheter có thay đổi, với sự gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ môi trường, dụng cụ chăm sóc và kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P. aeruginosa.
Có 4 đường nhiễm vào catheter đã được ghi nhận là (hình 1):
2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) do tiếp xúc với bàn tay hoặc dịch bị nhiễm hoặc thiết bị đặt bị nhiễm.
4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trong quá trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp).
Hình 1: Đường lây nhiễm các tác nhân vào qua ống thông mạch máu
Bảng 1: Nguồn nhiễm và đường nhiễm thường gặp qua thống kê tại Mỹ
Nguồn gây nhiễm khuẩn huyết
Tác nhân chủ yếu
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacter
P. cepacia
Tại Việt Nam, nghiên cứu tác nhân lây truyền qua đường đặt Catheter còn ít. Tác nhân gây NKH thường gặp trong nhiều nghiên cứu của các tác giả như sau:
Tác nhân phân lập từ đường máu
NNIS (1990)
Bạch Mai (2010)*
BV Chợ Rẫy (2009)**
5 BV TPHCM (2010)***
0,0
10,0
14,1
15,89
0,0
3,0
17,9
7,48
0,0
5,0
22,6
8,41
0,0
17,8
14,5
12,15
5,3
1,7
0,93
16,1
13,6
5,9
12,15
2,7
2,7
16,2
19,63
0,0
10,7
-
2,8
3,6
3,6
-
0,93
10,2
0,0
0,9
-
2.3. Phân loại catheter theo vị trí đặt
- Catheter đặt vào trong động, tĩnh mạch ngoại biên
- Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên
Phân loại theo thời gian sử dụng:
- Catheter đặt ngắn ngày
Phân theo vị trí đặt:
- Catheter tĩnh mạch bẹn
- Catheter ngoại biên
- Catheter đặt từ da tạo thành đường hầm dẫn vào mạch máu (catheter tạo đường hầm hoặc không tạo đường hầm)
- Catheter nhiều đường vào
3.1. Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế
- Cơ sở KBCB phải đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả NVYT có liên quan đến việc đặt và chăm sóc catheter.
3.2 Lựa chọn vị trí và chăm sóc loại catheter
- Việc lựa chọn catheter phải dựa trên mục đích và thời gian sử dụng, những biến chứng nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn (viêm mao mạch và rò rỉ dịch) và kinh nghiệm của từng cá nhân khi đặt catheter.
- Ở trẻ em, nên ưu tiên chi trên. Trong trường hợp không còn nơi khác, có thể đặt ở chi dưới hoặc vùng da đầu lành lặn.
- Nên sử dụng ống catheter có độ dài trung bình đặt vào mạch máu trung tâm khi thời gian điều trị kéo dài trên 6 ngày.
- Rút bỏ catheter trong trường hợp có sưng, nóng, đỏ, đau tại vị trí đặt hoặc có những dấu hiệu NKH có liên quan đến đặt catheter.
- Phải cân nhắc đến lợi ích, nguy cơ và hậu quả khi tiến hành đặt catheter trung tâm do những biến chứng cơ học khi đặt tĩnh mạch trung tâm như tràn khí màng phổi, thủng động mạch dưới đòn, rách hoặc chít hẹp tĩnh mạch dưới đòn, tràn máu, thuyên tắc mạch, thuyên tắc khí và khả năng đặt nhầm.
- Ưu tiên chọn vị trí đặt catheter từ vị trí tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh hơn là sử dụng tĩnh mạch bẹn nhằm giảm tới mức thấp nhất nguy cơ nhiễm khuẩn khi đặt catheter không tạo đường hầm.
- Nên sử dụng phương pháp tạo đường thông động mạch - tĩnh mạch cho những NB bị suy thận mạn tính, cần phải đặt catheter trung tâm để thiết lập thực hiện chạy thận nhân tạo.
- Nên sử dụng những catheter có ít cửa bơm thuốc hoặc chỉ có những đường truyền cần thiết thực hiện trên NB.
- Thay đường truyền càng sớm càng tốt khi quá trình đặt và kỹ thuật đặt không bảo đảm vô khuẩn (như đặt trong tình trạng khẩn cấp) và nên thực hiện trong vòng 48 giờ.
- Ở người lớn nên sử dụng vị trí mạch quay, mạch máu vùng gót, ngón và mu bàn chân tốt hơn là động mạch đùi hoặc nách để đặt nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Trong quá trình đặt vào động mạch đùi, nách, phải sử dụng tối đa phương tiện vô khuẩn trong suốt quá trình đặt vào catheter.
- Chỉ thay thế catheter động mạch duy nhất khi có chỉ định trên lâm sàng.
- Nên sử dụng những bộ chuyển đổi loại dùng 1 lần rồi bỏ hơn là loại tái sử dụng.
- Phải giữ tất cả các thành phần của hệ thống theo dõi áp lực (bao gồm những thiết bị có nòng và dung dịch bơm rửa) vô khuẩn.
- Cần sử dụng hệ thống theo dõi xuyên qua màng ngăn, hơn là một cái khóa, và phải chà rửa màng ngăn với dung dịch khử khuẩn thích hợp trước khi đưa vào hệ thống.
- Khi sử dụng bộ chuyển đổi loại tái sử dụng, phải tiệt khuẩn theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Phải rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước đụng chạm vào đường truyền.
- Cần mang găng sạch khi đặt catheter ngoại biên có nguy cơ phơi nhiễm với máu. Không được đụng chạm vào vùng da đã sát khuẩn, thân kim, đốc kim, cửa bơm thuốc của hệ thống tiêm truyền.
- Phải sử dụng găng tay vô khuẩn mới trước khi thực hiện đặt đường truyền mới, khi thay ống dẫn mới.
3.4. Phương tiện vô khuẩn khi đặt catheter
- Cần sử dụng một tấm phủ có lỗ để làm thao tác đặt đường truyền trung tâm trong suốt quá trình thực hiện (khi đưa catheter vào động mạch phổi).
- Phải sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hoặc hỗn hợp cồn trong I ốt hoặc cồn trong chlorhexidine trước khi đặt đường truyền mạch máu ngoại biên.
- Không nên sử dụng Chlorhexidine cho trẻ
3.6. Thay gạc che phủ tại vị trí đặt catheter
- Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ hoặc kem để bôi lên vị trí đặt catheter.
- Cần thay gạc tại vị trí đặt mỗi 2 ngày với gạc thông thường và mỗi 7 ngày với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chorhexidine khi lưu catheter có độ dài trung bình, ở bệnh nhi phải thay ngay khi gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu và không còn tác dụng che phủ vô trùng.
- Nên sử dụng miếng gạc có tẩm chlorhexidine cho những người lớn và bệnh nhi trên 2 tháng tuổi khi đặt catheter trung tâm.
3.7 Vệ sinh da người bệnh
3.8 Những loại catheter được thiết kế đặc biệt
- Không cần thiết thay đổi đường truyền thường quy mỗi 72 giờ.
- Cần phải bảo đảm rằng tất cả các thành phần của hệ thống có khả năng làm giảm tối thiểu việc hỏng hoặc vỡ của hệ thống.
- Khi sử dụng thiết bị tiêm truyền thuốc qua cửa bơm là hệ thống van, nên sử dụng thiết bị có hệ thống van có màng ngăn hơn là các hệ thống van cơ học do nguy cơ nhiễm khuẩn gia tăng.
- Không nên sử dụng thường quy loại catheter có phin lọc chỉ vì nó có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng máu.
- Nên sử dụng hệ thống tiêm truyền kín, có thể kiểm soát được áp lực đường truyền mà không cần phin lọc khí, kim thông khí nhằm mục đích giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho NB trước, trong quá trình đặt và lưu catheter trung tâm chỉ nhằm mục đích ngăn ngừa sự tụ tập của vi khuẩn và NKH.
Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đông nhằm mục đích giảm nguy cơ NKH ở NB có đặt đường truyền vào mạch máu.
Thay catheter ngoại biên và catheter có độ dài trung bình
- Thay catheter ở trẻ em chỉ khi có những chỉ định trên lâm sàng.
Thay catheter trung tâm
- Không nên rút catheter trung tâm, catheter trung tâm từ ngoại biên chỉ vì một mình triệu chứng sốt. Cần phải xem xét thêm các dữ liệu lâm sàng khác để chứng minh có bằng chứng nhiễm khuẩn mới được rút.
Thay catheter rốn
bất kỳ dấu hiệu nào của NKH liên quan, suy tuần hoàn ở đầu chi dưới hoặc thuyên tắc mạch máu xuất hiện.
- Nên cho heparine liều thấp (0,25 – 1 đơn vị/ml) bơm trực tiếp vào đường truyền sau khi kết thúc truyền.
Thay thế đường tiêm truyền
- Dây truyền máu, sản phẩm của máu hoặc mỡ không để quá 24 giờ.
- Nên sử dụng catheter làm bằng teflon hoặc polyurethane ít có nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn hơn là những catheter làm bằng povinyl chloride hoặc polyethylene.
3.13 Nguyên tắc vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter
- Phải chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Mang găng:
+ Găng tay vô khuẩn khi đặt đường catheter trung tâm hoặc catheter trung tâm từ mạch máu ngoại biên.
- Cần phải sát khuẩn da với chất sát khuẩn trước khi tiêm, có thể chọn chlorhexidine 0,5% với người lớn và trẻ lớn hoặc iode 10% trong cồn trước khi đặt (có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine được bảo quản kỹ).
Đối với catheter trung tâm
- Phải rửa tay với dung dịch có tính sát khuẩn (xà phòng khử khuẩn có chứa I ôt hoặc chlorhexidine 4% hoặc 2%). Trong trường hợp không có xà phòng sát khuẩn có thể rửa tay với xà phòng và nước sau đó sát khuẩn lại với cồn 70% hoặc cồn trong I ốt, hoặc cồn trong Chlorhexidine.
- Cần chuẩn bị bộ dụng cụ đặt vô khuẩn, đã được chuẩn hóa theo yêu cầu của một bộ dụng cụ đặt catheter trung tâm vô khuẩn và luôn sẵn sàng cung cấp cho người đặt.
- Cần sát khuẩn da với chất sát khuẩn là chlorhexidine 0,5% với người lớn và trẻ lớn hoặc iode 10% trong alcohol trước khi đặt, trong trường hợp không có cồn chuyên dụng (có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine).
- Đối với trẻ sơ sinh khi bơm thuốc vào mạch máu rốn, trước khi bơm nên dùng 0,25 – 1 đơn vị/ml Heparin bơm qua ống thông động mạch rốn. Các catheter đặt vào động mạch rốn không nên để quá 5 ngày, đối với tĩnh mạch rốn không quá 14 ngày nếu để ở điều kiện vô trùng.
- Chuẩn bị thuốc, dung dịch nuôi dưỡng tại khu vực riêng, bảo đảm điều kiện vô khuẩn, không nên chuẩn bị ngay tại buồng bệnh.
- Nghiêm cấm sử dụng những loại dung dịch tiêm truyền không bảo đảm chất lượng đóng gói, bao bì; bị nứt, vỡ, hết hạn sử dụng hoặc biến đổi chất lượng thuốc.
- Không được sử dụng thuốc đã rút trên cùng một bơm tiêm chia nhiều lần tiêm cho nhiều NB dù có thay kim.
- Sử dụng và bảo quản theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Phải sử dụng phương tiện vô khuẩn để lấy thuốc ra tránh dùng những dụng cụ nhiễm khuẩn đưa vào trước khi thực hiện lấy thuốc, dịch. Không được phép lưu kim rút thuốc hoặc dịch sau khi đã hoàn tất pha dịch (trong mỗi đợt pha thuốc, dịch).
3.16. Giám sát
- Cần xây dựng những bảng kiểm đối với thực hành của NVYT khi thực hiện quy trình đặt catheter.
3.17. Thực hiện những biện pháp cải tiến
- Những giải pháp tổng hợp phải không tốn kém, dễ thực hiện, hiệu quả cao và có bằng chứng y học kiểm chứng.
Tóm tắt một số biện pháp cơ bản có hiệu quả làm giảm NKH
- Vệ sinh tay
- Sử dụng tối đa các phương tiện vô khuẩn (áo choàng, khẩu trang, găng tay và săng lỗ che phủ vùng đặt) khi đặt các catheter mạch máu trung tâm.
- Rút sớm nếu không còn cần thiết và chọn loại catheter thích hợp.
2. Nhiễm khuẩn huyết có kết quả phân lập vi sinh dương tính: phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu dưới đây: sốt > 380 C, ớn lạnh, tụt huyết áp và ít nhất 1 trong các dấu sau (**)
Và **
▪ Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên BN có đặt catheter và BS sử dụng kháng sinh thích hợp
* VK thường trú trên da (Diphtheroids, Bacillus sp; Propionibacterium sp, Coagulase- negative staphylococci, hoặc Micrococci) từ 2 hoặc nhiều lần cấy máu.
Đối với những catheter đặt bình thường
- Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt (sốt > 380C, sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng mạch máu tổn thương) với cấy bán định lượng đầu catheter nội mạch
- Chảy mủ tại vị trí đặt túi.
- Có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm khuẩn đặc biệt của túi đặt mà không có nhiễm khuẩn từ nơi khác.
- Phân lập được vi khuẩn từ trong động mạch hay tĩnh mạch nơi đặt Catheter.
- Khả năng diệt khuẩn của cồn phụ thuộc vào nồng độ, thời gian tiếp xúc và loại vi khuẩn. (Pseudomonas aeruginosa bị diệt bởi cồn Ethyl trong vòng 10 giây đến 1 giờ ở nồng độ từ 30 – 100%).
Chỉ định:
Sát khuẩn bề mặt xe tiêm chích (cần khẩn cấp)
Chlorhexidin
Tính chất hóa học: Rất kiềm, thường dùng dạng digluconat, diacetat chlorhexidin rất tan trong ethanol. Hấp thụ kém ở da bình thường. Nếu da bị xước, sẽ dễ hấp thụ hơn. 98% thuốc gắn vào da. Không hấp thu qua ống tiêu hóa, thải hoàn toàn qua phân.
Dạng sử dụng: Dùng dưới dạng dung dịch nước, dung dịch rượu, thuốc mỡ, thuốc đánh răng, nước xúc miệng.
Iôt (Iodophors)
Cơ chế tác dụng: thấm rất nhanh vào màng tế bào vi khuẩn, phá hủy protein và cấu trúc của acide nucleic và quá trình sinh tổng hợp của vi khuẩn.
Dạng sử dụng: Thường sử dụng dưới dạng pha loãng trong nước, alcohol.
Chú ý: không dùng cho trẻ sơ sinh kéo dài vì có thể gây suy giáp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Ng.T.T.Hà, Cam Ngọc Phương, Huỳnh Thị Ngọc Diệp và cộng sự; Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết trên trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức tăng cường Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1. Hội nghị khoa học điều dưỡng Bệnh viện Nhi Đồng 1, 2007.
4. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, August 9, 2002 / 51(RR10);1-26.
6. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC,2009
8. Nosocomial Infections Related to Use of Intravascular Devices Inserted for Short- Term Vascular Access; Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd Edition, 2004
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1).
Hình 1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật.
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
1.3. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
(1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;
(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;
(5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ, v.v.
(7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật.
Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa NKVM. Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên y tế (NVYT), giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật và thông báo kịp thời kết quả giám sát cho từng phẫu thuật viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa và cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh được phẫu thuật.
Bản hướng dẫn này thống nhất quy trình phòng ngừa NKVM nhằm làm giảm tỷ lệ mắc NKVM, góp phần cải thiện chất lượng và hiệu quả điều trị người bệnh được phẫu thuật.
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.
Bảng 1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật.
Loại phẫu thuật
Vi khuẩn thường gặp
Phẫu thuật tim, thần kinh
Chỉnh hình
Mạch máu
Đường mật
Dạ dày tá tràng
Tiết niệu
Vết thương thấu bụng
- S. aureus; S. epidermids
- E. coli, Enterococci
- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.
2.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp...
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật.
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 2), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v.
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng.
- Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh ngoại khoa.
3.2.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
- Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi người bệnh được mổ phiên. Những người bệnh mổ phiên suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước phẫu thuật.
- Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị.
- Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não hoặc người bệnh có lông tại vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật. Với những người bệnh có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do NVYT thực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật. Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo.
- Sử dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm. KSDP cần dùng liều ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật.
· Lựa chọn loại kháng sinh nhạy cảm với các tác nhân gây NKVM thường gặp nhất tại bệnh viện và đối với loại phẫu thuật được thực hiện.
sinh vào cơ thể sao cho gần cuộc mổ nhất có thể.
· Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật. Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ sau phẫu thuật.
- Cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào buồng phẫu thuật.
- Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang đầy đủ, đúng quy trình các phương tiện phòng hộ trong phẫu thuật: (1) Quần áo dành riêng cho khu phẫu thuật; (2) Mũ chùm kín tóc sử dụng một lần; (3) Khẩu trang y tế che kín mũi miệng; (4) Dép dành riêng cho khu phẫu thuật. Ngoài mang các phương tiện che chắn trên phải: (1) Vệ sinh tay ngoại khoa (Phụ lục 2); (2) Mặc áo phẫu thuật (dài tay, bằng vải sợi bông đã được hấp tiệt khuẩn hoặc bằng áo giấy vô khuẩn sử dụng 1 lần); (3) Mang găng tay vô khuẩn. Kíp phẫu thuật cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn khi phẫu thuật.
o Sát khuẩn tay bằng dung dịch khử khuẩn chứa Chlohexidine 4%, hoặc
- Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy trình vệ sinh tay thường quy trước khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật. Chỉ mang găng khi thực hiện các thủ thuật trên người bệnh. Sau khi thực hiện thủ thuật xong phải tháo găng ngay. Cần vệ sinh tay bằng cồn trước khi mang găng và sau khi tháo bỏ găng, sau khi đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào trong buồng phẫu thuật.
- Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần được tiến hành theo 2 bước gồm:
+ Sát khuẩn vùng dự kiến rạch da bằng dung dịch chlorhexidine 2%, dung dịch chlorhexidine 0.5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồn iodine/iodophors. Để tránh tác dụng triệt tiêu do hoạt chất tích điện trái dấu, nên sử dụng cùng một hoạt chất trong toàn bộ quá trình, ví dụ: Nếu tắm bằng Chlorhexidine, thì cũng làm sạch da và sát khuẩn da bằng Chlorhexidine. Thực hiện sát khuẩn vùng rạch da theo đường thẳng từ trên xuống dưới, từ nơi dự kiến rạch da ra hai bên hoặc theo vòng tròn từ trong ra ngoài. Vùng sát khuẩn da phải đủ rộng để có thể mở rộng vết mổ, tạo vết mổ mới hoặc đặt các ống dẫn lưu khi cần. Với những phẫu thuật có chuẩn bị, sau khi sát khuẩn vùng rạch da, có thể băng vùng rạch da bằng băng vô khuẩn (off-side) không hoặc chứa chất khử khuẩn (iodine hoặc chlorhexidine) nhằm hạn chế ô nhiễm vết mổ khi phẫu thuật. Cần sát khuẩn vùng dự kiến rạch da ngay trong buồng phẫu thuật trước khi rạch da, do kíp phẫu thuật thực hiện.
3.2.4. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
- Thay băng theo đúng quy trình vô khuẩn (Phụ lục 3).
- Chăm sóc chân ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật và cần rút dẫn lưu sớm nhất có thể.
- Tổ chức giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật. Tùy điều kiện nguồn lực của từng bệnh viện, có thể giám sát một loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm hoặc mọi loại phẫu thuật.
- Sử dụng định nghĩa của Trung tâm phòng ngừa bệnh (CDC) Hoa Kỳ cho giám sát NKVM (Phụ lục 1).
Bảng 2: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật.
Điểm ASA
Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm
2 điểm
3 điểm
4 điểm
5 điểm
- Ngay sau cuộc mổ, một thành viên kíp phẫu thuật phải ghi vào bệnh án thời gian phẫu thuật và loại vết mổ (Bảng 3).
Bảng 3: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại vết mổ
Định nghĩa
Nguy cơ NKVM (%)
Sạch
1-5
Sạch nhiễm
5-10
Nhiễm
10-15
Bẩn
>25
- Nhóm giám sát cần tính tỷ lệ NKVM theo từng loại phẫu thuật và theo các biến số xác định các yếu tố nguy cơ gây NKVM để báo cáo Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) và lãnh đạo bệnh viện. Kết quả giám sát sau khi được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới KSNK. Không thông báo tỷ lệ NKVM của mỗi phẫu thuật viên.
3.2.6. Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế
- Kết quả giám sát sau khi được giám đốc bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới KSNK.
3.2.7. Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
· Được bố trí xa nguồn ô nhiễm như khoa Truyền nhiễm, nhà xác, khu vệ sinh...
· Có buồng phẫu thuật vô khuẩn và hữu khuẩn riêng biệt.
· Có buồng tắm và buồng thay quần áo cho kíp phẫu thuật.
· Diện tích buồng phẫu thuật: Diện tích tối thiểu là 37m2. Đối với buồng phẫu thuật tim, chỉnh hình, thần kinh: tối thiểu 58m2.
· Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng không khí đó phải là không khí sạch. Lọc tất cả không khí tươi và quay vòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp. Đưa không khí vào buồng phẫu thuật từ trần nhà và hút ra dưới sàn. Hệ thống thông khí hay máy lạnh cần phải có hai lưới lọc với hiệu quả của lưới lọc thứ nhất là 30% và lưới lọc thứ hai 2 là 90% để bảo đảm tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí buồng phẫu thuật (Bảng 4).
Bảng 4: Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí buồng phẫu thuật
(bcp: bacterria carrying particles: per m3 air-room)
- Sắp xếp và khử khuẩn bề mặt môi trường buồng phẫu thuật: Chỉ để những dụng cụ thật cần thiết trong buồng phẫu thuật và sắp xếp gọn gàng. Làm sạch và lau khử khuẩn sàn nhà, bàn mổ sau mỗi ca phẫu thuật và cuối mỗi ngày bằng dung dịch khử khuẩn bề mặt theo nồng độ khuyến cáo của nhà sản xuất. Loại bỏ và lau khử khuẩn vết/đám máu ngay mỗi khi phát sinh theo đúng quy trình.
- Trang bị đầy đủ phương tiện cho vệ sinh tay ngoại khoa và thường quy, gồm:
· Luôn có sẵn cồn khử khuẩn tay được bố trí thuận lợi trong buồng phẫu thuật, ở cửa trước khi vào khu vực vô khuẩn và nơi chăm sóc người bệnh hậu phẫu.
· Tiệt khuẩn tập trung, theo bộ cho mỗi ca phẫu thuật tại khoa Trung tâm tiệt khuẩn.
· Đóng gói dụng cụ bằng giấy gói chuyên dụng hoặc vải chéo 2 lớp. Trường hợp đóng gói bằng hộp Inox (kền): hộp cần có nắp kín, có lỗ thông khí đóng mở được ở 2 bên hộp. Có thể đóng gói bằng túi plastic chuyên dụng ở những nơi có điều kiện.
· Mọi quy trình tiệt khuẩn, khử khuẩn dụng cụ cần được ghi vào sổ theo dõi quá trình tiệt khuẩn để dễ dàng kiểm tra, đối chiếu khi cần.
3.2.8. Một số biện pháp khác để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
- Chất thải phát sinh từ mỗi ca phẫu thuật cần được phân loại, thu gom và cô lập ngay theo quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế.
- Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh môi trường buồng phẫu thuật (không khí, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa), dụng cụ phẫu thuật định kỳ 2 lần/năm và sau mỗi khi sửa chữa, cải tạo khu phẫu thuật hoặc khi nghi ngờ xảy ra dịch NKVM. Có biện pháp khắc phục ngay nếu kết quả xét nghiệm môi trường vượt quá tiêu chuẩn quy định.
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
a. Chảy mủ từ vết mổ nông.
c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant.
Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
b. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
d. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật
a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
c. Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
Giảm phổ vi sinh vật vãng lai và định cư có trên da bàn tay tới khuỷu tay nhằm ngăn ngừa nguy cơ lan truyền các tác nhân nhiễm khuẩn từ tay NVYT tới vết mổ trong quá trình phẫu thuật.
Mọi NVYT trực tiếp tham gia phẫu thuật (phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên, bác sỹ gây mê v.v).
3.1. Chuẩn bị phương tiện:
- Sử dụng một lần.
· Bồn rửa tay ngoại khoa: Bố trí trong khu vực vô khuẩn. Vòi cấp nước có cần gạt tự động hoặc đạp chân; trong bồn không có vết cáu bẩn, quanh bồn không để phương tiện, đồ vật khác. Bình cấp hoá chất rửa tay luôn sạch, không cáu bẩn và hoạt động tốt.
· Dung dịch vệ sinh tay: Chlorhexidine 4 hoặc dung dịch cồn dùng cho phẫu thuật dung dịch đạt hiệu quả vi sinh chuẩn dùng cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuật theo chuẩn STM hoặc EN) chứa ethanol kết hợp với isopropyl alcohol và/hoặc chlorhexidine 0,5%. Dung dịch vệ sinh tay phải còn hạn sử dụng, được chứa trong bình kín, có bơm định lượng.
· Bàn chải đánh tay ngoại khoa: Là loại sử dụng một lần hoặc nhiều lần. Nếu là loại sử dụng nhiều lần, bàn chải cần được hấp khử khuẩn sau mỗi lần sử dụng, lông bàn chải mềm, không gây chầy xước da khi đánh cọ tay.
- Tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, có thể chọn một trong hai phương pháp:
· Rửa tay bằng xà phòng thường kết hợp với khử khuẩn tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn. Không rửa lại tay sau khi đã chà tay 3 phút bằng cồn. Phương pháp này cần áp dụng ở những nơi nguồn nước cho vệ sinh tay không đảm bảo vô khuẩn.
2. Bộ Y tế, “Quy chế bệnh viện”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1998.
4. Bộ Y tế, , 2002.
6. AORN,, Feb, 2004.
8. Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51–S61.
10. Institute for Healthcare improvement (IHI), 5 Millions Lives Campaign, How to Guide: Prevent surgical site infections. Available at http://www.ihi.org/ihl. Accessed September 11, 2009.
Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề rất khó khăn mà các khoa đặc biệt khoa HSTC đang phải đương đầu vì khó chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán VPBV như thâm nhiễm phổi mới hoặc thâm nhiễm tiến triển kèm sốt, bạch cầu tăng, đờm mủ thường không đặc hiệu. (Xem phụ lục 1 về tiêu chuẩn chẩn đoán VPVB chi tiết). Cấy dịch khí quản có thể mọc vi khuẩn do sự phát triển của vi khuẩn thường trú ở phần trên của đường thở làm khó phân biệt giữa vi khuẩn thường trú và tác nhân gây bệnh thật sự, dẫn đến việc điều trị dựa trên kết quả dương tính giả. Cấy vi khuẩn định lượng sau khi lấy đờm bằng phương pháp chải phế quản có bảo vệ hoặc phương pháp rửa phế nang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng hiện chưa được ứng dụng rộng rãi do nguồn lực còn hạn chế.
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55.4 trong tổng số các NKBV (BYT, 2005). Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ VPBV từ 21%-75% trong tổng số các NKBV. Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa HSTC (43-63.5/1000 ngày thở máy). VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp.
Tác nhân gây VPBV có thể khác nhau giữa các bệnh viện, địa lý do nguồn bệnh và phương pháp chẩn đoán khác nhau. Tác nhân gây VPBV do nhiều loại vi khuẩn (Bảng 1), thường là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83% theo số liệu của Estes RJ 1995) như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp, vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia cũng chiếm tỷ lệ khá cao (27%, 14% theo thứ tự). Những vi khuẩn này thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp tương tự. (Bảng 1)
Bảng 1. Tác nhân gây viên phổi liên quan thở máy tại một số đơn vị HSTC
3- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay NVYT bị ô nhiễm.
Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, phế dung ký, dụng cụ gây mê là các ổ chứa vi khuẩn, có thể từ dụng cụ đến người bệnh, từ người bệnh này đến người bệnh khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ.
Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn gây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của NVYT, bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần dùng.
+ Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản làm tăng nguy cơ viêm phổi hít
Ở người khỏe mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng nhiều hơn. Do đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và liên cầu tan máu a (Streptococci a-hemolytic), ngược lại vùng hầu họng của các người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột cư trú, điều này giải thích tỷ lệ vi khuẩn gram âm thường nhiều hơn vi khuẩn gram dương trong các trường hợp VPBV.
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
+ Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi do hít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa. Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khí quản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh h c có thể chứa đến hàng triệu vi khuẩn/cm2. Sự phát triển của vi sinh vật ký sinh ở ống nội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí phế quản.
+ Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê.
Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua quá trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực.
+ Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC.
+ Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua bề mặt bị nhiễm.
3.1. Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới theo đúng hướng dẫn về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ đã được ban hành.
3.3 Khử khuẩn thường quy bên ngoài máy thở bằng dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình. Bảo dưỡng, khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
3.5 Khử khuẩn mức độ cao bóng giúp thở (ambu) sau khi sử dụng.
3.6. Giữa các lần phun khí dung trên cùng một người bệnh, các dụng cụ phải khử khuẩn mức độ cao Khi dùng cho người bệnh khác phải thay máy phun khí dung đã được vô khuẩn hoặc khử khuẩn ở mức độ cao. Ch dùng dịch vô khuẩn để phun khí dung. Khi rót dịch vào máy phun cũng theo nguyên tắc vô khuẩn. Nếu lọ thuốc dùng nhiều lần thì khi thao tác, rót dịch, lưu trữ phải theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Dụng cụ liên quan đến máy gây mê
3.9. Khử khuẩn hệ thống thở của máy gây mê bao gồm dây thở, buồng và chất hấp thu CO2, bóng thở (bellow) và đường ống, bộ phận làm ẩm, van hạn chế áp lực và các bộ phận phụ khác: mặt nạ, bóng dự trữ, bộ phận làm ẩm sau khi dùng cho người bệnh.
4.1. Vệ sinh tay
4.2. Mang găng
Thay găng và vệ sinh tay giữa các lần tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc với chất tiết đường hô hấp hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp, sau khi dẫn lưu, đổ nước trong dây máy thở, bẫy nước.
Mặc áo choàng khi dự đoán có thể bị dính chất tiết đường hô hấp của người bệnh, thay áo choàng sau khi tiếp xúc và trước khi chăm sóc người bệnh khác. Mang khẩu trang, mạng che mặt, mắt kính bảo vệ khi dự đoán có khả năng bị văng bắn máu hoặc dịch tiết lên mắt mũi miệng.
5.1. Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng đầu cao (semirecumbent) 300 - 450 nếu không có chống chỉ định.
5.3. Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mỗi lần hút hoặc hệ thống hút đờm kín nếu có điều kiện. Tốt nhất mỗi ống hút ch đưa vào đường thở 1 lần hút. Dùng nước vô khuẩn để làm sạch chất tiết của ống hút đờm trong quá trình hút. Không nên bơm nước vào trước khi hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày hoặc khi dùng cho người bệnh khác. Thay bình hút mỗi 4 giờ và thay khi dùng cho người bệnh khác trừ khi dùng trong thời gian ngắn (ví dụ người bệnh hậu phẫu).
6.1. Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí quản. Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn.
6.3. Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh quản.
b) Người bệnh mở khí quản
6.6. Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằng canuyn khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại. Thay băng và cố định canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật.
c) Người bệnh có thông khí nhân tạo
6.9. Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng, bẫy nước.
6.11. Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.
6.13. Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm ẩm nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khi thấy bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng.
6.15. Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho người bệnh. Không cần thay thường quy dây thở cho một người bệnh.
7.2. Khuyến khích người bệnh hậu phẫu ho thường xuyên, thở sâu, thay đổi tư thế trừ khi có chống chỉ định. Kết hợp vật lý trị liệu cho người bệnh có nguy cơ viêm phổi cao.
Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên nhuững người bệnh suy giảm miễn dịch
Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
Xquang
Triệu chứng âm sàng
Chương II
Chú ý: nếu người bệnh không có suy giảm miễn dịch, chỉ cần có thay đổi trên XQuang là có thể chẩn đoán
- Sốt (>380C) mà không có nguyên nhân nào khác
- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác
Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
- Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 / FiO2
Tiêu chuẩn 2 : Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp
Xquang
Triệu chứng/ Xét nghiệm
Xét nghiệm
Chú ý: nếu người bệnh không có bệnh phổi hoặc bệnh tim đi kèm (COPD, suy tim), chỉ cần một XQuang thay đổi là có thể chẩn đoán
- Sốt (>380C) mà không có nguyên nhân nào khác
- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác
Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
- Xuất hiện ho hoặc ho tắng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
- Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2/ FiO2
Cấy máu dương tính không liên quan đến các nguồn nhiễm khuẩn khác
Cấy định lượng dương tính bằng phương pháp lấy đờm qua rửa phế nang hay chải có bảo vệ
Mô học có ít nhất 1 trong các triệu chứng viêm phổi
- Cấy nhu mô phổi định lượng dương tính
Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legione và những vi khuẩn khác
Xquang
Triệu chứng/ Xét nghiệm
Xét nghiệm
Chú ý: nếu người bệnh không có bệnh phổi hoặc bệnh tim đi kèm (COPD, suy tim), chỉ cần một phim XQuang thay đổi là có thể chẩn đoán
- Sốt (>380C) mà không có nguyên nhân nào khác
- Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác
Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
- Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 / FiO2
Cấy dương tính với virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp Phát hiện dương tính với kháng nguyên virus hay kháng thể từ dịch tiết hô hấp (ví dụ EIA. FAMA, shell vial assay, PCR)
Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch
Xquang
Triệu chứng/ Xét nghiệm
Xét nghiệm
· thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài
· tạo hang
· Sốt (> 380C) mà không có nguyên nhân nào khác
· Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm
2. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, McCabe WR (1986). Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis. 133: 792-796.
4. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med, 1993; 94: 281–288.
6. Fox, M. Toward a zero VAP rate. Critical Care Nursing Quarterly, 2006; 29(2), 108-114.
8. Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia, CDC, HICPAC 2003
10. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Health Care Associated Pneumonia, American Thoracic Society Documents 2005
HƯỚNG DẪN
TIÊM AN TOÀN TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)
CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ
AIDS
Acquired Immune Deficiency Syndrome hay Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
AD
Auto-disable syringe hay Bơm tiêm tự hủy
CDC
Center for Diseases prevention and Control hay Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ
HBV
Hepatitis B virus hay Virus viêm gan B
HCV
Hepatitis C virus hay Virus viêm gan C
HIV
Human Immunodeficiency Virus hay Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
ILO
International Labour Organization hay Tổ chức Lao động Quốc tế thuộc Liên Hiệp Quốc
KBCB
Khám bệnh, chữa bệnh
KSNK
Kiểm soát nhiễm khuẩn
NVYT
Nhân viên y tế
PEP
Post - Exposure Prophylasix hay Dự phòng sau phơi nhiễm
PPE
Personal Protective Equipment hay Trang phục phòng hộ cá nhân
TAT
Safe Injection hay Injection Safety hay Tiêm an toàn
WHO
World Health Organization hay Tổ chức Y tế Thế giới
UNDP
United Nation Development Program hay Chương trình Phát Triển Liên Hiệp Quốc
UNICEF
United Nations Children’s Fund hay Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc
UNFPA
United Nation Population’s Fund hay Quỹ Dân Số Liên Hiệp Quốc
4. Dụng cụ sắc nhọn có tính năng bảo vệ (Sharps protection devices)
5. Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn
6. Dự phòng sau phơi nhiễm
7. Đậy nắp kim tiêm (Recapping)
H 1. Đậy nắp kim không dùng hai bàn tay
Hội chứng suy giảm miễn dịch ở người do nhiễm vi rút HIV.
Là những chất lạ đối với cơ thể, được nhận diện bởi hệ miễn dịch và kích thích cơ thể tạo ra một đáp ứng miễn dịch tương ứng.
Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình thực hiện như: vệ sinh bàn tay, mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn...
Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) có chứa tác nhân gây bệnh trong khi nhân viên y tế thực hiện nhiệm vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh.
PPE bao gồm găng tay, khẩu trang, áo khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có tấm chắn bên, mặt nạ. Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT, người bệnh, người nhà người bệnh và người thăm bệnh khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài. WHO không khuyến cáo sử dụng khẩu trang, găng tay, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ trong thực hiện tiêm1. Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi).
Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất sát khuẩn. Khuyến cáo áp dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn.
Các vi sinh vật có độc lực (có khả năng gây bệnh) lây truyền do phơi nhiễm với máu, sản phẩm máu và gây bệnh trên người. Các tác nhân gây bệnh đường máu thường gặp bao gồm HBV, HCV, HIV và một số loại vi khuẩn khác.
Kỹ thuật đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác (Iốt, đồng vị phóng xạ, chất màu) qua da vào trong cơ thể để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Có nhiều loại đường tiêm và được phân loại theo vị trí tiêm (ví dụ tiêm trong da, dưới da, bắp, tĩnh mạch, trong xương, động mạch, màng bụng).
Đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ bắp với góc kim từ 600-900 độ so với mặt da (không ngập hết phần thân kim tiêm) thường chọn các vị trí sau:
- Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi.
H 2. Góc kim trong các loại tiêm
Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim để tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da của người bệnh, kim chếch 300-450 so với mặt da. Vị trí tiêm thường 1/3 gi a mặt trước ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3 phần) hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi (đường nối từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè) hoặc dưới da bụng (xung quanh rốn cách rốn 5 cm).
Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 300 so với mặt da. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ mềm mại không di động da vùng tiêm nguyên vẹn.
Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì đâm kim chếch với mặt da 100-150, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da. Thường chọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay (thông dụng nhất), 1/3 trên mặt ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn.
Việc chủ định chôn, lấp, đốt thải, bỏ, chất đống, vứt bỏ tất cả các loại chất thải. Trong tài liệu này, tiêu hủy chỉ việc lưu giữ, xử lý dụng cụ, tiêm, truyền, lấy mẫu bệnh phẩm máu, dịch để tránh tái sử dụng hoặc tránh gây thương tích.
Vết thương do kim tiêm đâm.
Còn gọi là “hộp đựng vật sắc nhọn”, “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn”. Thùng đựng chất thải sắc nhọn được sản xuất bằng chất liệu cứng, chống thủng, chống rò rỉ được thiết kế để chứa vật sắc nhọn một cách an toàn trong quá trình thu gom, hủy bỏ và tiêu hủy. Thùng (hộp) này phải được thiết kế và quản lý theo đúng Quy chế Quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế.
Bất cứ vật nào có thể gây tổn thương xâm lấn da hoặc qua da; vật sắc nhọn bao gồm kim tiêm, đầu kim truyền dịch, dao mổ, thủy tinh vỡ, ống mao dẫn bị vỡ và đầu dây nẹp nha khoa bị phơi nhiễm.
Là bất cứ hình thức nào làm sạch tay gồm: rửa tay bằng xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch chứa cồn.
HIV chủ yếu lây truyền qua quan hệ tình dục hoặc phơi nhiễm với máu, sản phẩm máu của người nhiễm HIV và từ mẹ nhiễm HIV sang con. Vi rút HIV gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
LỜI NÓI ĐẦU
Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21/7/2011 thành lập Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK trong đó có tài liệu Hướng dẫn TAT. Ban soạn thảo tài liệu gồm các thành viên có kinh nghiệm lâm sàng giảng dạy và quản lý liên quan đến tiêm như Điều dưỡng viên, Bác sĩ, Dược sĩ, Chuyên gia KSNK, Chuyên gia quản lý khám, chữa bệnh và đại diện Hội Điều dưỡng Việt Nam. Tài liệu được biên soạn trên cơ sở tham khảo chương trình, tài liệu đào tạo TAT do Cục Quản lý khám, chữa bệnh phối hợp với Hội Điều dưỡng Việt Nam xây dựng và áp dụng thí điểm tại 15 bệnh viện trong toàn quốc trong hai năm 2009-2010; tham khảo các kết quả khảo sát thực trạng TAT của Hội Điều dưỡng Việt Nam các năm 2005, 2008, 2009; tham khảo kết quả rà soát các tài liệu về tiêm, vệ sinh tay, quản lý chất thải y tế và KSNK Việt Nam và các tổ chức WHO, CDC, UNDP, ILO, tài liệu hướng dẫn của một số Bộ Y tế các nước và các trường đào tạo Điều dưỡng, y khoa, các tạp chí an toàn cho người bệnh và KSNK của khu vực, của toàn thế giới.
Nội dung của tài liệu Hướng dẫn bao gồm 5 phần:
- Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường máu do tiêm không an toàn.
- Dự phòng phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh đường máu trong tiêm.
Bộ Y tế ban hành tài liệu này và yêu cầu:
- Các cơ sở đào tạo nhân viên y tế, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu này để cập nhật chương trình tài liệu đào tạo.
Bộ Y tế trân trọng cảm ơn Văn phòng WHO tại Việt Nam đã hỗ trợ kỹ thuật và tài chính để khảo sát thực trạng soạn thảo tài liệu, ứng dụng thí điểm tại một số đơn vị và tổ chức một số hội thảo đóng góp ý kiến cho dự thảo, góp phần hoàn thiện tài liệu mang tính cập nhật, phù hợp với điều kiện Việt Nam tiến tới sự an toàn cho người bệnh, cho nhân viên y tế và cộng đồng.
Phần 1.
CÁC KHÁI NIỆM, MỤC ĐÍCH, PHẠM VI VÀ ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN
Hằng năm toàn thế giới có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, 90%-95% mũi tiêm nhằm mục đích điều trị, chỉ 5%-10% mũi tiêm dành cho dự phòng. Tuy vậy khoảng 70% các mũi tiêm sử dụng trong điều trị không thực sự cần thiết và có thể thay thế được bằng thuốc uống1, 41. Nhiều loại thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau, vitamin sử dụng bằng đường uống có tác dụng ngang bằng với thuốc tiêm và an toàn hơn. Hơn nữa, bất cứ một kỹ thuật đâm xuyên da nào, bao gồm cả tiêm đều có nguy cơ lây truyền tác nhân gây bệnh đường máu như vi rút viêm gan hoặc HIV làm nguy hại đến cuộc sống của con người.
Theo WHO, TAT là một quy trình tiêm:
· Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm;
· Không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm;
· Không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng.
Tiêm không an toàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau như vi rút, vi khuẩn, nấm, và ký sinh trùng5. Tiêm không an toàn cũng có thể gây các biến chứng khác như áp-xe và phản ứng nhiễm độc. Việc sử dụng lại bơm tiêm hoặc kim tiêm còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới khiến cho người bệnh phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh một cách trực tiếp (qua dụng cụ nhiễm bẩn) hoặc gián tiếp (qua lọ thuốc nhiễm bẩn)5,6. Các nguy cơ của tiêm không an toàn được đề cập trong tài liệu này liên quan đến ba tác nhân gây bệnh đường máu là HIV, HBV và HCV.
• 21 triệu ca nhiễm HBV (chiếm 32% số ca nhiễm HBV mới);
• 260 000 ca nhiễm HIV (chiếm 5% số ca nhiễm HIV mới).
Tại Việt Nam từ năm 2001 đến nay, được sự quan tâm của Bộ Y tế, Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toàn quốc, đồng thời tiến hành những khảo sát về thực trạng TAT vào những thời điểm khác nhau (2002; 2005; 2008). Kết quả những khảo sát nói trên cho thấy: 55% nhân viên y tế còn chưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến KSNK; tỷ lệ người bệnh được kê đơn sử dụng thuốc tiêm cao (71,5%); phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác KSNK trong thực hành tiêm (vệ sinh tay mang găng sử dụng panh, phân loại và thu gom vật sắc nhọn sau tiêm dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm…), chưa báo cáo và theo dõi rủi ro do vật sắc nhọn (87,7%)10.
Tài liệu hướng dẫn này nhằm cung cấp những chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm tới các cơ sở KBCB, cơ sở đào tạo cán bộ y tế và các cá nhân liên quan bao gồm điều dưỡng viên hộ sinh viên kỹ thuật viên y học bác sĩ giáo viên hướng dẫn thực hành tiêm tại các cơ sở đào tạo y khoa.
Tài liệu này sử dụng để hướng dẫn đào tạo và hướng dẫn thực hành cho tất cả nhân viên y tế - người thực hiện tiêm, truyền tĩnh mạch và lấy máu, nhân viên thu gom chất thải y tế. Tuy nhiên tài liệu này cũng hữu ích đối với các bác sĩ, dược sĩ, các điều dưỡng trưởng, nhân viên mạng lưới KSNK, và nhân viên phụ trách mua sắm dụng cụ tiêm và vật tư y tế khác và cả những cán bộ, giáo viên đào tạo sinh viên y khoa, điều dưỡng và nhân viên y tế.
SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG MÁU DO TIÊM KHÔNG AN TOÀN
Vấn đề sinh bệnh học được trình bày trong tài liệu này tập trung vào các loại tiêm, truyền dịch an toàn. Vấn đề sinh bệnh học các bệnh nhiễm khuẩn có khả năng lây truyền qua truyền máu được trình bày trong các tài liệu khác về an toàn truyền máu.
HBV được lây truyền do phần màng nhầy hoặc lớp dưới da bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch cơ thể có chứa vi rút HBV. Kháng nguyên bề mặt của viêm gan B (xác định nhiễm mạn tính) đã được phát hiện ở nhiều loại dịch cơ thể; tuy nhiên chỉ có huyết thanh tinh dịch và nước bọt được chứng minh có nhiễm vi rút15. HBV có nồng độ cao nhất ở huyết thanh, nồng độ thấp hơn ở tinh dịch và nước bọt. Vi rút này có khả năng tồn tại 7 ngày hoặc lâu hơn trong bề mặt môi trường ở nhiệt độ phòng bình thường15. Trong số nhân viên y tế bị tổn thương do kim tiêm có vi rút HBV dương tính, nguy cơ nhiễm HBV là 23%–62%1,9,14.
Nhiễm HBV mạn tính phát triển ở xấp xỉ 90%, trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV, 30% ở trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm và gần 5% trẻ trên 5 tuổi và người lớn bị nhiễm13,16. Nhìn chung, khoảng 25% số người bị nhiễm HBV mạn tính ở tuổi trẻ em và 15% số người trưởng thành nhiễm HBV mạn tính bị tử vong sớm do xơ gan hoặc ung thư gan13, 16.
2.2. Vi rút viêm gan C17
Những người nhiễm HCV cấp tính thông thường không có triệu chứng hoặc chỉ có biểu hiện lâm sàng nhẹ. Kháng thể HCV (anti HCV) có thể phát hiện được ở 80% người bệnh trong vòng 15 ngày kể từ khi phơi nhiễm và ở 97% người bệnh trong vòng 6 tháng sau khi phơi nhiễm. Nhiễm HCV mạn tính tiến triển ở 75%–85% người bị nhiễm vi rút.
2.3. Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người
HIV kém ổn định hơn trong môi trường và có khả năng lây truyền thấp hơn so với HBV và HCV. Các chất có nguy cơ nhiễm khuẩn bao gồm máu và dịch cơ thể, tinh dịch và dịch tiết âm đạo nhìn thấy có nhiễm máu; các dịch cơ thể khác được xem là ít bị nhiễm vi rút hơn. HIV gây sơ nhiễm ngắn sau vài tuần kể từ khi phơi nhiễm và có thể nhanh chóng phát hiện được thông qua xét nghiệm kháng thể. Hiện phương pháp điều trị nhiễm HIV đang được nghiên cứu, nhưng phương pháp điều trị kháng vi rút ngày càng phổ biến đối với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
Phần 3.
CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG THỰC HÀNH TIÊM AN TOÀN
3.1. Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết
3.1.1. Biện pháp hành chính: giám sát việc kê đơn thuốc cho người bệnh theo đúng quy định tại Điều 3, Khoản 6, Mục b của Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở khám, chữa bệnh có giường bệnh là “bác sĩ chỉ kê đơn thuốc tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm”18
Những thông tin tuyên truyền bao gồm:
- Tiêm bắp được sử dụng phổ biến trong điều trị và chỉ nên sử dụng trong trường hợp không có thuốc uống hoặc có thuốc uống mà người bệnh nôn hoặc không nuốt được, hoặc không thể hấp thu đường ruột được.
- Tiêm và truyền có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết và chất thải sắc nhọn cho người nhận mũi tiêm, người cung cấp mũi tiêm và cả cộng đồng (khi chất thải y tế sắc nhọn không được quản lý và thải ra cộng đồng).
- Cung cấp đủ phương tiện tiêm: bơm kim tiêm vô khuẩn, sử dụng một lần. Các bơm kim tiêm phải bảo đảm đủ kích cỡ, yêu cầu chuyên môn và lưu ý đến an toàn cho người tiêm, cộng đồng. Nên cân nhắc lựa chọn mua các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn an toàn để cung cấp cho người sử dụng. Nhân viên đặt hàng, cung ứng bơm kim tiêm cần biết các thông số sau đây để đặt hàng và cung ứng đáp ứng yêu cầu chuyên môn:20
+ Tiêm dưới da: Bơm tiêm 1 - 3ml, kim tiêm số 23- 25G dài 1,5 - 2,5 cm.
+ Tiêm tĩnh mạch: Bơm tiêm 5ml, 10 ml, 20ml, kim tiêm số 19 - 23G kim dài 2,5 - 4,0 cm.
- Khuyến khích cung cấp gạc miếng tẩm cồn dùng một lần thay thế hộp chứa bông cồn như hiện nay. WHO khuyến cáo không sát khuẩn da trước tiêm hơn còn tốt hơn sử dụng bông tẩm cồn không sạch để sát khuẩn da.
- Thuốc tiêm: Nếu là thuốc ống, nên chọn loại ống thuốc tiêm bẻ đầu (Pop-open) hơn là loại ống thuốc phải cưa đầu bằng dao cưa. Lựa chọn loại thuốc đơn liều hơn là đa liều. Thuốc phải còn hạn sử dụng và được bảo quản theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Nhân viên y tế phải được tiêm phòng vắc xin viêm gan B;
3.4. Tăng cường kiến thức về TAT và KSNK thông qua tổ chức các lớp tập huấn ngắn ngày về TAT, quản lý chất thải y tế, phòng ngừa chuẩn cho nhân viên y tế nhằm tăng cường nhận thức, kỹ năng thực hành tiêm an toàn hướng tới giảm thiểu tai nạn rủi ro do mũi kim tiêm hoặc vật sắc nhọn.
3.6. Thực hành đúng quy trình kỹ thuật tiêm: Sau đây là những hướng dẫn trọng tâm trong thực hành TAT.
Thực hiện theo hướng dẫn tại công văn số 7517/BYT-ĐTr ngày 12/10/200722, hướng dẫn phòng ngừa chuẩn của Bộ Y tế và 5 thời điểm vệ sinh tay của WHO theo hình sau đây:
H. 3. Năm thời điểm vệ sinh tay
1) Trước khi tiếp xúc với người bệnh
3) Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể
5) Sau khi đụng chạm vào những vùng xung quanh người bệnh.
- Xe tiêm được lau sạch trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và sau khi sử dụng. Tầng 1 được lau bằng dung dịch sát khuẩn. Không để vết bẩn hoen ố rỉ sắt trên mặt xe. Các vật dụng được sắp xếp ngăn nắp, thẩm mỹ và thuận tiện cho các thao tác và tránh được nhầm lẫn. Có thể sử dụng xe tiêm 3 tầng hoặc 2 tầng, nhưng thuận tiện hơn cả nếu sử dụng xe tiêm hai tầng, có ngăn kéo dưới tầng 1. Xe tiêm cần được sắp xếp theo thứ tự sau:
+ Tầng 2 (hoặc ngăn kéo): chứa bơm kim tiêm kim luồn dây truyền dự trữ, găng tay, máy đo huyết áp, hộp thuốc (dịch truyền nếu là tầng II), hộp chống sốc.
- Có đủ phương tiện phục vụ cho mục đích, chỉ định tiêm:
+ Thuốc tiêm: Kiểm tra tên thuốc, hàm lượng, hạn sử dụng, chất lượng của thuốc thông qua sự nguyên vẹn của lọ, ống thuốc và loại bỏ nh ng ống thuốc, lọ thuốc không bảo đảm chất lượng (vẩn đục, biến màu, quá hạn sử dụng).
+ Bông cồn sát khuẩn da: nên dùng miếng bông cồn (Alcohol Pats) sử dụng một lần. Cồn sát khuẩn da là cồn Isopropyl hoặc ethanol 70%.
+ Hộp chống sốc phản vệ: đủ cơ số, còn hạn dùng. Cơ số thuốc trong hộp cấp cứu theo Hướng dẫn sử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế (Adrenalin 1mg x 2 ống; Solumedrol 40mg hoặc Depersolon 30 mg x 2 ống; nước cất 10 ml x 2 ống; 2 bơm tiêm 10ml, 2 bơm tiêm 1ml; dây ga rô; bông cồn sát khuẩn 1 lần; phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.23
+ Găng tay: Mục đích mang (đeo) găng tay trong tiêm là dự phòng phơi nhiễm với máu và dịch tiết cho nhân viên y tế. Do vậy, chỉ mang găng tay sạch khi có nguy cơ tiếp xúc với máu và dịch tiết của người bệnh, hoặc da tay của nhân viên y tế bị tổn thương (viêm da, thương tổn da, vết cắt, vết xước). Nếu da tay của nhân viên y tế bị tổn thương, cần băng phủ vết thương hoặc mang găng khi thực hiện quy trình tiêm;
- Phương tiện đựng chất thải sắc nhọn phải phù hợp với phương pháp tiêu hủy cuối cùng. Hộp đựng chất thải sắc nhọn phải bảo đảm các tiêu chuẩn: thành và đáy cứng không bị xuyên thủng; có khả năng chống thấm; kích thước phù hợp; có nắp đóng mở dễ dàng; Miệng hộp đủ lớn để cho vật sắc nhọn vào mà không cần dùng lực đẩy; có dòng chữ “CHỈ ĐỰNG CHẤT THẢI SẮC NHỌN” và có vạch báo hiệu ở mức 3/4 hộp và có dòng chữ “KHÔNG ĐƯỢC ĐỰNG QUÁ VẠCH NÀY”; màu vàng; có quai hoặc kèm hệ thống cố định; khi di chuyển vật sắc nhọn bên trong không bị đổ ra ngoài.21
Đối với các cơ sở y tế sử dụng máy hủy kim tiêm, máy cắt kim tiêm, hộp đựng chất thải sắc nhọn (là một bộ phận trong thiết kế của máy hủy, máy cắt kim tiêm) phải được làm bằng kim loại hoặc nhựa cứng để có thể cọ rửa trước khi tái sử dụng.
a. Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm
Nếu nhận y lệnh miệng (trong trường hợp cấp cứu), người nhận y lệnh phải nhắc lại tên thuốc, đọc từng chữ cái rõ ràng để bác sĩ xác nhận. Người thực hiện mũi tiêm trong trường hợp này nên là người nhận y lệnh.
- Phát hiện sớm dấu hiệu của sốc phản vệ:
+ Khởi đầu người bệnh có cảm giác ớn lạnh, bồn chồn, hốt hoảng, buồn nôn, nôn, cảm giác khó thở, đau ngực, vã mồ hôi, tay chân lạnh…
- Xử trí của điều dưỡng khi có dấu hiệu sốc phản vệ:23
+ Cho người bệnh nằm nghỉ tại chỗ, đầu thấp, nới rộng quần áo, và ủ ấm cho người bệnh.
Trường hợp không bắt được mạch ở người bệnh là người lớn thì tiêm ngay 0,3-0,5 mg adrenalin lần/mỗi 5 phút vào mạch máu lớn như tĩnh mạch bẹn, tĩnh mạch cảnh hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm cho đến khi mạch quay bắt rõ.
+ Theo dõi huyết áp 10 phút-15 phút một lần.
- Chọn vùng da tiêm mềm mại, không có tổn thương, không có sẹo lồi lõm
- Tiêm đúng góc độ và độ sâu
- Không tiêm nhiều lần vào cùng một vị trí trên cùng một người bệnh.
- Luôn hỏi người bệnh về tiền sử dùng thuốc để tránh tương tác thuốc
- Chuẩn bị thuốc và phương tiện tiêm ở môi trường sạch, không bụi, không vấy máu hoặc dịch.
- Không pha trộn hai hoặc nhiều loại thuốc vào 1 bơm tiêm. Không dùng 1 kim tiêm để lấy nhiều loại thuốc.
- Lường trước, đề phòng sự di chuyển đột ngột của người bệnh trong và sau khi tiêm. Giải thích, hướng dẫn cho người bệnh về kỹ thuật tiêm tác dụng và tư thế. Cho người bệnh nằm hoặc ngồi chắc chắn khi tiêm, cơ vùng tiêm được thả lỏng. Chú ý tư thế giữ đối với trẻ nhỏ khi thực hiện tiêm (hình 4).
H 4. Lường trước sự di chuyển đột ngột của NB
1) Nguy cơ bị phơi nhiễm do máu hoặc do kim tiêm/vật sắc nhọn đâm
- Dùng gạc bọc vào đầu ống thuốc trước khi bẻ để tránh mảnh vỡ rơi vào ống thuốc, rơi ra sàn nhà, bắn vào người, đâm vào tay (hình 5).
- Không tháo rời kim tiêm ra khỏi bơm tiêm sau khi tiêm.
- Không để vật sắc nhọn đầy quá 3/4 hộp kháng thủng. Đậy nắp và niêm phong hộp kháng thủng để vận chuyển tới nơi an toàn (hình 7).
- Khi bị phơi nhiễm do vật sắc nhọn, cần xử lý và khai báo ngay theo hướng dẫn (tham khảo Chương IV).
Hình 5. Dùng gạc để bẻ ống thuốc
Hình 6. Không dùng tay đậy nắp kim
Hình 7. Không để hộp sắc nhọn đầy quá 3/4
- Thông báo, giải thích rõ cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh trước khi tiêm thuốc.
- Đánh giá tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi tiêm.
- Giữ lại lọ/ống thuốc có ghi tên người bệnh đến hết ngày tiêm để làm vật chứng (nếu cần).
c. Không gây nguy hại cho cộng đồng
- Tạo thành thói quen cho người tiêm: bỏ bơm, kim tiêm vào hộp kháng thủng ngay sau khi tiêm.
H 8. Hộp kháng thủng chuẩn
H 9. Lọ kháng thủng tự tạo (phải có nhãn theo quy chế)
H 10. Sử dụng máy cắt kim sau tiêm
a. Sát khuẩn da và chuẩn bị vùng da tiêm
1) Sử dụng bông hoặc gạc thấm dung dịch chứa cồn isopropyl hay ethanol 70%. KHÔNG dùng cồn methanol hoặc cồn metylic vì không an toàn cho người. Không dùng bông cồn chứa trong lọ hoặc hộp lưu cữu. Có thể sử dụng một trong những cách thức sau:1
+ Dùng tay (sau khi đã vệ sinh tay) để cầm bông cồn sát khuẩn. Khi sát khuẩn, không được chạm tay vào phần bông tiếp xúc với da vùng tiêm. (hình 11)
H 11. Dùng tay đã được sát khuẩn để cầm nắm bông, gạc cồn sát khuẩn da
3) Thời gian sát khuẩn trong 30 giây, để da tự khô hoàn toàn rồi mới tiêm.
H 12. Không đựng bông, gạc thấm cồn lưu trong hộp, lọ
KHÔNG sát khuẩn da vùng tiêm bằng cồn sau tiêm chủng.1
1) Nguyên tắc:
- Lấy thuốc tiêm từ lọ thuốc: Nên sử dụng Lọ thuốc đơn liều cho từng người bệnh, cho mỗi mũi tiêm để giảm nguy cơ lây nhiễm chéo giữa các người bệnh. Có thể sử dụng Lọ thuốc đa liều nếu không còn sự lựa chọn nào khác nhưng chỉ mở một lọ thuốc đa liều cụ thể tại một thời điểm tại mỗi khu vực chăm sóc người bệnh. Nếu có thể, giữ một lọ thuốc đa liều cho mỗi người bệnh, và sau khi đã ghi tên người bệnh ở bên ngoài, cất lọ lưu giữ lọ thuốc đó ở phòng điều trị hoặc phòng thuốc riêng biệt. KHÔNG để các lọ thuốc đa liều ở ngoài môi trường tránh bị nhiễm bẩn.
- Lấy thuốc tiêm từ ống thuốc: nên chọn mua hoặc sử dụng loại ống thuốc có đầu mở (Pop-open) bất cứ khi nào có thể.
- Sát khuẩn nắp lọ bằng một miếng bông, gạc tẩm cồn 70% (cồn isopropyl hoặc ethanol) và để cồn tự khô trước khi đưa kim lấy thuốc vào trong lọ thuốc.
- Khi đã lấy thuốc vào bơm kim tiêm cần tiêm cho người bệnh càng sớm càng tốt.
Đối với thuốc đa liều KHÔNG cần pha, bổ sung thêm một nhãn với nội dung: ngày và thời gian lần đầu tiên lấy thuốc; tên và chữ ký người lấy thuốc đầu tiên.
Nếu vì một lý do nào đó không thể tiêm ngay thuốc, hãy đậy kim tiêm bằng kỹ thuật múc một tay (one-hand scoop technique) sau đó đưa vào bao nilon đựng bơm tiêm (được giữ lại khi mở bơm tiêm) hoặc giữ lại trong hộp hoặc khay được hấp sấy khô.
Vùng không được đụng chạm tay
Vùng không được đụng chạm tay
H 13. Không chạm tay vào các vị trí có khả năng gây nhiễm khuẩn
- KHÔNG được cầm nắm, đụng chạm tay vào pít tông, đầu ăm bu, thân kim tiêm trong quá trình chuẩn bị thuốc, tiêm thuốc (hình 13).
- KHÔNG đụng chạm vào nắp lọ thuốc sau khi đã lau khử khuẩn bằng cồn 60-70% (cồn isopropyl hoặc ethanol).
- KHÔNG cắm bơm kim tiêm đã sử dụng vào lọ thuốc nếu lọ thuốc đó sẽ tiếp tục được sử dụng cho cùng một người bệnh hoặc cho người bệnh khác (hình 14).
H 14. Không lưu kim ở lọ thuốc
DỰ PHÒNG PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP VỚI CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐƯỜNG MÁU TRONG TIÊM
- Chăm sóc sức khỏe nghề nghiệp cơ bản, bao gồm tiêm phòng và hiểu rõ tình trạng sức khỏe hiện tại;
- Kiểm soát khả năng phơi nhiễm với máu, bao gồm việc sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân.
4.1.1. Tiêm vắc xin viêm gan B
Lưu ý:
• Hiện có nhiều phác đồ tiêm khác nhau. Một phác đồ bao gồm ba liều tại thời điểm 0 tháng, 1 tháng, và 6 tháng là phác đồ có hiệu quả cao, mang lại khả năng bảo vệ dài hạn cho hầu hết các đối tượng. Liều tiêm thông thường cho người lớn là 1,0 ml (gấp 2 lần liều đơn 0,5 ml dành cho trẻ em) và vắc xin được tiêm bắp.
4.1.2. Xét nghiệm vi rút viêm gan B, C và HIV
Bất cứ xét nghiệm nào cũng cần thực hiện trên cơ sở tôn trọng quyền của nhân viên y tế và phải dựa trên sự chấp thuận sau khi đã được tư vấn. Các điều kiện này được quy định trong các hướng dẫn do Tổ chức Lao động Quốc tế và WHO soạn thảo về dịch vụ y tế và HIV/AIDS26.
Những phương pháp được sử dụng để kiểm soát các mối nguy hại trong nghề nghiệp được phân tích trên quan điểm truyền thống theo một hệ thống cấp bậc và trình bày theo thứ tự ưu tiên.27, 28
- Loại bỏ các vật sắc nhọn và kim tiêm khi có thể (ví dụ, bằng cách thay thế kim tiêm và bơm tiêm bằng các dụng cụ tiêm áp lực (jet injectors), hoặc sử dụng bộ kết nối tĩnh mạch trung ương (IV) mà không dùng kim tiêm (needleless intravenous systems); hoặc sử dụng kim luồn an toàn.
- Loại bỏ các vật sắc nhọn không cần thiết.
- Thùng chứa chất thải sắc nhọn;
4.2.3. Biện pháp kiểm soát về hành chính: Đây là những quy trình hoạt động chuẩn nhằm hạn chế phơi nhiễm với các mối nguy hại: 4, 25
- Thành lập và vận hành ban phòng ngừa tổn thương do kim tiêm;
- Loại bỏ các thiết bị tiêm không an toàn;
4.2.4. Biện pháp kiểm soát thực hành: Đây là các biện pháp kiểm soát để thay đổi hành vi của nhân viên y tế, nhằm giảm lạm dụng tiêm và giảm phơi nhiễm với các mối nguy hại nghề nghiệp bao gồm:4,25
- Không đậy nắp kim tiêm sau khi tiêm;
- Niêm phong và đổ bỏ thùng đựng vật sắc nhọn khi đã đầy ở mức 3/4;
4.2.5. Phương tiện phòng hộ cá nhân: Các phương tiện này tạo ra rào chắn và bộ lọc ngăn cách gi a nhân viên và mối nguy hại. Trang phục phòng hộ cá nhân sẽ ngăn ngừa phơi nhiễm với máu bắn vào nhưng sẽ không ngăn ngừa được tổn thương do kim tiêm.25, 27 Ví dụ: kính mắt, găng tay, khẩu trang và áo choàng. Do vậy, cần sử dụng phương tiện phòng hộ đúng mục đích, đúng thời điểm để vừa bảo đảm an toàn và hiệu quả kinh tế trong y tế.
Phơi nhiễm có thể xảy ra qua tổn thương do kim tiêm và vật sắc nhọn, hoặc dịch cơ thể, máu bắn tóe vào vết thương người lành. Công tác quản lý phơi nhiễm bao gồm sơ cứu, đánh giá rủi ro, thông báo và báo cáo về HBV, HCV và HIV, các phương pháp điều trị phòng bệnh sau phơi nhiễm. Biện pháp dự phòng được thực hiện càng sớm càng tốt; việc này đòi hỏi người phơi nhiễm phải được một nhân viên y tế, được đào tạo và phân công đánh giá tình trạng sức khỏe, chăm sóc và phòng ngừa, mang tính đặc thù với tác nhân gây bệnh cụ thể.38
• Viêm gan B từ 3%–10% (lên tới 30%);
• HIV khoảng 0,3% (rủi ro phơi nhiễm qua niêm mạc là 0,1%).
Khung dưới đây tóm lược các bước cần thực hiện trong trường hợp xảy ra phơi nhiễm nghề nghiệp với máu. Trong tất cả các trường hợp người đã bị phơi nhiễm với chất có nguy cơ nhiễm khuẩn cần được tư vấn; nội dung tư vấn bao gồm cả quyết định có sử dụng trang phục phòng hộ cá nhân hay không.
Tóm tắt các bước xử trí phơi nhiễm nghề nghiệp với máu
1. Thực hiện sơ cứu, khi thích hợp (xem Mục 4.3.1).
2. Thông báo cho nhân viên giám sát. Nhân viên bị phơi nhiễm cần báo cáo ngay cho người có trách nhiệm và xin ý kiến về việc có cần sử dụng trang phục phòng hộ cá nhân để tránh HIV và HBV.
3. Thực hiện ngay các đánh giá sức khỏe, bao gồm đánh giá rủi ro và chăm sóc tiếp tục (ví dụ tư vấn và trang phục phòng hộ cá nhân) khi thích hợp.
4. Điền thông tin vào phiếu báo cáo phơi nhiễm để lưu hồ sơ về tình huống phơi nhiễm và báo cáo phơi nhiễm trong hệ thống giám sát tổn thương do kim tiêm.
Sơ cứu được thực hiện trên cơ sở loại phơi nhiễm (ví dụ, giọt bắn, kim tiêm hay các tổn thương khác) và phương tiện phơi nhiễm (như da nguyên vẹn, da bị tổn thương)39,40. Bảng tóm tắt các bước sơ cứu dưới đây cho thấy các biện pháp sơ cứu áp dụng trong các tình huống khác nhau.
Các bước sơ cứu đối với vùng phơi nhiễm
Tổn thương hoặc phơi nhiễm
Xử lý
Tổn thương do kim tiêm hay vật sắc nhọn
Rửa ngay vùng da bị tổn thương bằng xà phòng và nước, dưới vòi nước chảy.
Để máu ở vết thương tự chảy, không nặn bóp vết thương
Bắn máu và/hoặc dịch cơ thể lên da bị tổn thương
1. Rửa khu vực bị tổn thương ngay bằng xà phòng và nước dưới vòi nước chảy
2. KHÔNG sử dụng thuốc khử khuẩn trên da
3. KHÔNG cọ hoặc chà khu vực bị tổn thương
Bắn máu hoặc dịch cơ thể lên mắt
Xả nước nhẹ nhưng thật kỹ dưới dòng nước chảy hoặc nước muối 0,9% vô khuẩn trong ít nhất 15 phút trong lúc mở mắt, lộn nhẹ mi mắt.
Không dụi mắt
Bắn máu và/hoặc dịch cơ thể lên miệng hoặc mũi
1. Nhổ khạc ngay máu hoặc dịch cơ thể và xúc miệng bằng nước nhiều lần
2. Xỉ mũi và rửa sạch vùng bị ảnh hưởng bằng nước hoặc nước muối 0 9% vô khuẩn.
3. KHÔNG sử dụng thuốc khử khuẩn
4. KHÔNG đánh răng
Bắn máu và/hoặc dịch cơ thể lên da nguyên vẹn
Rửa khu vực bị vấy máu hoặc dịch cơ thể ngay bằng xà phòng và nước dưới vòi nước chảy
KHÔNG chà sát khu vực bị vấy máu hoặc dịch
Nhân viên y tế bị phơi nhiễm cần báo cáo ngay cho người chịu trách nhiệm để xử trí và thực hiện điều trị dự phòng sau phơi nhiễm theo quy định.
Trong công tác kiểm soát phơi nhiễm, bước đầu tiên là thực hiện đánh giá nguy cơ ngay40, bao gồm:
- Loại dịch cơ thể (như máu, dịch nhìn thấy có chứa máu, dịch hoặc mô có nguy cơ nhiễm khuẩn và vi rút);
- Đánh giá nguy cơ liên quan đến nguồn phơi nhiễm bằng cách đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn với các tất cả các tác nhân đường máu bằng cách sử dụng thông tin sẵn có (như qua phỏng vấn, hồ sơ bệnh án);
b. Kết hợp các kết quả để đánh giá nguy cơ đối với đối tượng bị phơi nhiễm.
- Trong trường hợp các lý do về hậu cần (như phương tiện, thiết bị xét nghiệm không có sẵn) dẫn đến việc khó có thể đánh giá được trạng thái miễn dịch của đối tượng bị phơi nhiễm, thì có thể lấy và lưu trữ mẫu máu, để thu thập thông tin ban đầu. Tuy nhiên chỉ thực hiện việc này nếu đối tượng bị phơi nhiễm đồng thuận sau khi đã được tư vấn.
Phần 5.
PHỤ LỤC 1
BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT TIÊM TRONG DA, DƯỚI DA, TIÊM BẮP
STT
Các bước tiến hành
Có
Không
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
- Tiêm trong da: đâm chếch 100-150 so với mặt da, kim tiêm song song với mặt da, mũi vát kim ngửa lên trên và ngập vào trong da.
11.
- Tiêm trong da: Bơm thuốc chậm khi có cảm giác nặng tay.
12.
13.
- Tiêm trong da: Không sát khuẩn lại trong trường hợp tiêm vắc xin. Nếu thử phản ứng khoanh tròn nơi tiêm ghi tên thuốc.
14.
15.
16.
- Phiếu thử phản ứng (nếu thử phản ứng).
PHỤ LỤC 2
BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH
TT
Các bước tiến hành
Có
Không
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(Chỉ sử dụng găng khi có nguy cơ phơi nhiễm với máu và khi da tay của người làm thủ thuật bị tổn thương).
10
11
12
- Căng da đâm kim chếch 300 so với mặt da và đẩy kim vào tĩnh mạch.
13
14
15
16
17
18
19
20
PHỤ LỤC 3
BẢNG KIỂM: KỸ THUẬT TRUYỀN DỊCH TĨNH MẠCH NGOẠI VI
STT
Các bước tiến hành
Có
Không
1
2
3
4
5
6
7
(Chỉ sử dụng găng khi có nguy cơ phơi nhiễm với máu và khi da tay của người làm thủ thuật bị tổn thương).
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TÀI LIỆU THAM KHẢO
2. Bộ Y tế-Hội Điều dưỡng Việt Nam, Tài liệu Đào tạo Phòng ngừa chuẩn, 2010.
6. Hutin YJ, Hauri AM, Armstrong GL. Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000: literature review and regional estimates. British Medical Journal, 2003, 327(7423):1075. http://www.who.int/bulletin/volumes/81/7/en/Hutin0703.pdf
8. Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers. American Journal of Industrial Medicine, 2005, 48(6):482–490. http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/global/7sharps.pdf
10. Hội Điều dưỡng Việt Nam, Báo cáo kết quả khảo sát Tiêm an toàn, 2008.
12. Lexington, Kentucky, University of Kentucky Occupation Health & Safety, Bloodborne pathogens for occupational exposures), 2008. http://ehs.uky.edu/classes/bloodborne/bptrain.html
16. Geneva, WHO, Position paper – Hepatitis B vaccine), 2009. http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf
18. Centers for Disease Control and Prevention, Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005, 54(No. RR–9):1–17.
20. Joyal College of Nursing of England, Best Practices in Injection, 1999, pp 47-53.
22. Bộ Y tế Việt Nam Vụ Điều trị công văn số 7517/BYT-ĐTr, Hướng dẫn rửa tay thường quy, 2007.
24. Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for health-care waste management, 2000. http://www.who.int/occupational_health/activities/2amhcw_en.pdf
26. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide 2nd ed. Geneva Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2002. http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/whocdscsreph200212.pdf
28. Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for health-care waste management, 2000. http://www.who.int/occupational_health/activities/2amhcw_en.pdf
