Kính gửi:

Qua công tác kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả kiểm tra, rà soát việc đấu thầu, sử dụng thuốc tại các địa phương, dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định các năm 2015-2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT còn một số bất cập, chưa đúng quy định, cụ thể như sau:

+ Ký hợp đồng KCB BHYT với Trung tâm y tế có hình thức tổ chức ghi trong Giấy phép hoạt động không đúng quy định tại khoản 16, Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB (Cao Bằng, Quảng Ninh, Sóc Trăng);

+ Không kiểm soát chặt chẽ danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB dẫn đến tình trạng cơ sở KCB không đảm bảo đủ 50% bác sĩ cơ hữu hoặc bố trí bác sĩ KCB không đúng chuyên khoa ghi trong chứng chỉ hành nghề; người không đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB nhưng vẫn thực hiện KCB tại đó; đăng ký hành nghề KCB nhưng không ghi cụ thể thời gian làm việc; Danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề KCB tại các cơ sở KCB không được đăng trên Cổng thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Điều 15, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP (Hải Dương, Tiền Giang, Bình Phước, Cà Mau...);

Khoản 21, Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 (Bình Phước, Thanh Hóa...).

+ Danh mục DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB có một số DVKT không thuộc chuyên khoa có tên trong phạm vi hoạt động KCB ghi trên giấy phép hoạt động hoặc DVKT cơ sở KCB chưa thực hiện được do không đủ điều kiện về máy móc, thiết bị, nhân lực (Bình Phước);

+ Người thực hiện DVKT chưa đủ điều kiện theo quy định như chưa được cấp chứng chỉ hành nghề; người thực hiện DVKT không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền; Thực hiện các DVKT chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB được thực hiện (Hải Dương, Thanh Hóa, Quảng Trị, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Lâm Đồng, Bình Định, Bình Thuận...);

+ Thanh toán với cơ sở KCB những chi phí người bệnh được KCB tại cơ sở KCB khác không đúng hướng dẫn tại Công văn số 510/BHXH-CSYT ngày 22/02/2017 và Công văn số 1580/BHXH-CSYT ngày 07/5/2018 của BHXH Việt Nam (ví dụ: Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội của tỉnh cử bác sỹ về thực hiện phẫu thuật PHACO tại bệnh viện tuyến huyện nhưng chi phí lại thanh toán với Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội của tỉnh) (Tuyên Quang,...);

+ Thanh toán chi phí các trường hợp phẫu thuật tại các Phòng khám không có bộ phận gây mê hoặc các trường hợp phẫu thuật không có bác sĩ gây mê thực hiện gây mê hồi sức theo quy định tại Thông tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20/8/2012 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác gây mê hồi sức (Điện Biên, Lạng Sơn, Tuyên Quang, Hòa Bình, Quảng Bình, Cà Mau);

+ Một số cơ sở KCB sử dụng hóa chất, VTYT không đúng, không đủ định mức trong các DVKT theo quy định của Bộ Y tế (như găng tay khám, kim châm cứu, Parafin...) (Hải Dương, Hà Nam, Thái Bình, Thanh Hóa, Đà Nẵng, Long An, Bình Thuận, An Giang, ....)

- Công tác kiểm soát bệnh nhân điều trị nội trú

+ Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch...; Người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc hoặc sử dụng rất ít thuốc; Người bệnh có hồ sơ điều trị nội trú nhưng không nằm điều trị tại bệnh viện; Khoa phòng điều trị nội trú không có điều hòa...(Hà Nội, Hải Dương, Thanh Hóa, Quảng Trị, Đà Nẵng...);

- Công tác tham gia đấu thầu, giám định và thanh toán thuốc

+ Đưa vào đấu thầu một số loại thuốc ít cạnh tranh, có giá cao nhưng chưa có sự đồng ý của Bộ Y tế như hướng dẫn tại Điểm 2 Công văn số 4837/BYT-BH ngày 07/7/2015 của Bộ Y tế (Hải Phòng, Nghệ An, Hà Nội, Kiên Giang, Sóc Trăng...);

+ Lựa chọn chỉ định các thuốc ít cạnh tranh, thuốc giá cao trong khi có nhiều loại thuốc cùng hàm lượng, cùng cơ chế tác dụng lại không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít; Chỉ định sử dụng thuốc không đúng quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế (Hải Dương, Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Trị, Đà Nẵng, Quảng Nam, Bình Định, Bình Thuận, Gia Lai, Trà Vinh, Đồng Tháp ... );

+ Thống kê thanh toán các thuốc đã nằm trong cơ cấu giá của DVKT (Thanh Hóa, An Giang, Bạc Liêu, Bình Thuận, Lâm Đồng, Long An...);

+ Sử dụng chế phẩm y học cổ truyền cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ bình quân chung của cả nước (Bình Phước, Ninh Thuận, Cao Bằng, Lai Châu, Thanh Hóa...); Sử dụng thuốc hỗ trợ điều trị cao hơn so tỷ lệ bình quân chung trong toàn quốc (Hà Giang, Điện Biên, Bạc Liêu, Thanh Hóa, Vĩnh Phúc...);

- Việc chuyển dữ liệu KCB lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

+ Một số cơ sở KCB chưa chuyển đầy đủ dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT; dữ liệu đưa lên còn sai lệch (không khớp giữa mẫu 01/BYT, 02/BYT, 03/TYT và mẫu 79a-HD, 80a-HD) hoặc đưa lên không kịp thời, dẫn đến việc số liệu chi phí KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT không khớp với số liệu chi phí KCB BHYT trên báo cáo giấy theo Mẫu C79a-HD, C80a-HD (Hà Nội, Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế...).

1. Về hợp đồng KCB BHYT năm 2018

khoản 5, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì thống nhất với cơ sở KCB điều chỉnh lại nội dung đó theo đúng các quy định hiện hành.

khoản 16, Điều 22 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP (ví dụ hình thức tổ chức ghi là: “Trung tâm phòng chống bệnh xã hội”; “Trung tâm y tế có giường bệnh điều trị nội trú”; “Tương đương bệnh viện đa khoa”...): Yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện đúng hướng dẫn tại điểm 2, Công văn số 5826/BHXH-CSYT ngày 27/12/2017 của BHXH Việt Nam hướng dẫn bổ sung việc ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018.

BHXH các tỉnh thực hiện theo đúng Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, lưu ý:

b) Phân tích, so sánh, đánh giá việc chỉ định vào điều trị nội trú tại các cơ sở KCB, kiến nghị những cơ sở KCB có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao, có ngày điều trị bình quân kéo dài không hợp lý điều chỉnh lại chỉ định điều trị hợp lý hơn.

d) Kiểm tra, rà soát việc thực hiện DVKT tại các cơ sở KCB, chỉ chấp nhận thanh toán đối với các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, người thực hiện DVKT có đủ điều kiện theo quy định (có chứng chỉ hành nghề, đúng chuyên khoa ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền, KCB đúng thời gian đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB...).

d) Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện DVKT tại các khoa phòng, tổ chức giám định tại nhà hoặc tại nơi làm việc của người bệnh đối với các trường hợp có biểu hiện không nằm viện mà vẫn có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú, từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thực hiện.

khoản 8, Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP) hoặc thực hiện KCB không đúng thời gian đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB đó. Trường hợp danh sách người đăng ký hành nghề KCB tại các cơ sở KCB chưa được đăng tải trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế thì đề nghị Sở Y tế thực hiện theo đúng quy định tại Điều 15, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP để kiểm soát chặt chẽ việc KCB tại các cơ sở KCB.

h) Đề nghị cơ sở KCB cung cấp Đề án liên doanh liên kết, phê duyệt của cấp có thẩm quyền về chủ trương liên doanh liên kết, hồ sơ máy, hợp đồng lắp đặt máy, hóa đơn chứng từ mua sắm hóa chất, vật tư y tế...để giám định, từ chối thanh toán chi phí DVKT thực hiện từ các máy lắp đặt không đúng quy định hoặc mua sắm hóa chất, vật tư y tế không đúng quy định.

Khoản 21, Điều 1, Luật BHYT số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12.

- Đề nghị cơ sở KCB chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời, đúng quy định, đảm bảo dữ liệu trên mẫu 01/BV, 02/BV, 03/TYT trùng khớp với dữ liệu trên mẫu 79a-HD, 80a-HD.

- Tổ chức giám định các chuyên đề đã thông báo hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và thực hiện giám định điện tử theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1618/BHXH-GĐB ngày 07/5/2018.

a) Rà soát việc xây dựng kế hoạch đấu thầu của các cơ sở KCB, đảm bảo việc lập kế hoạch đấu thầu theo đúng quy định hiện hành, chủng loại và số lượng thuốc đưa vào kế hoạch đấu thầu phải phù hợp với nhu cầu thực tế; giá cả hợp lý, đảm bảo khả năng cân đối của quỹ BHYT; có văn bản cam kết sử dụng tối thiểu 80% số lượng thuốc trong kế hoạch đấu thầu đã xây dựng theo hướng dẫn tại Công văn số 2369/BHXH-DVT ngày 14/6/2017 của BHXH Việt Nam.

c) Kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán thuốc, kiên quyết từ chối thanh toán thuốc ngoài danh mục thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc chỉ định sai điều kiện, chênh lệch giá thuốc thanh toán cao hơn giá kê khai, kê khai lại, thuốc đã kết cấu trong dịch vụ kỹ thuật...

e) Đối với việc thanh toán vật tư y tế: Kiểm tra, rà soát việc thanh toán vật tư y tế tại các cơ sở KCB, từ chối thanh toán việc sử dụng vật tư y tế có giá thanh toán cao không đúng quy định, vật tư y tế kết cấu trong giá dịch vụ KCB hoặc giá DVKT theo đúng các định mức trong các quyết định của Bộ Y tế.

a) BHXH các tỉnh tăng cường kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc cung cấp dịch vụ cho người bệnh BHYT đảm bảo chất lượng. Trường hợp các cơ sở KCB BHYT có số lượng bình quân bệnh nhân khám bệnh/bàn khám quá cao, BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB bố trí thêm bàn khám.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm tổ chức triển khai thực hiện các nội dung chỉ đạo tại Công văn này, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam những khó khăn vướng mắc để có hướng giải quyết./.

- Như trên;
- Văn phòng Chính phủ (để b/c);
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính (để b/c);
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố (để p/h chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT);
- Hiệp hội các Bệnh viện tư nhân Việt Nam;
- Các đơn vị: TCKT, TTKT, KTNB, DVT, GĐB, GĐN;
- Lưu: VT, CSYT (3b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Phạm Lương Sơn