Kính gửi:

định, phân bổ, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đối với các trường hợp được chuyển đến điều trị tại cơ sở KCB (chi phí đa tuyến) theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, sau khi có ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 2990/BYT-BH ngày 07/5/2015, của Bộ Tài chính tại Công văn số 4219/BTC-HCSN ngày 01/4/2015, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) thực hiện như sau:

- Chi phí của người bệnh không đăng ký KCB ban đầu, được chuyển đến hoặc tự đến điều trị tại cơ sở y tế;

Trần đa tuyến đến không bao gồm:

- Chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã, y tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó.

Đối với cơ sở y tế xác định trần đa tuyến đến theo chuyên khoa hoặc liên chuyên khoa: toàn bộ chi phí của đợt điều trị được quyết toán theo trần đa tuyến đến tại chuyên khoa điều trị bệnh chính, căn cứ vào mã bệnh (ICD) đầu tiên trong cột chẩn đoán.

- Mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng năm trước đã được thẩm định chia cho số lượt KCB năm trước.

- Hệ số k là chỉ số giá của từng nhóm thuốc và dịch vụ y tế năm trước liền kề theo công bố của Tổng cục Thống kê, do BHXH Việt Nam thông báo cho BHXH các tỉnh hằng năm, Năm 2015, hệ số k được áp dụng là 1,0273 đối với nhóm thuốc và 1,0598 đối với dịch vụ y tế.

Điểm b, Khoản 2, Điều 17 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Cuối năm cơ quan BHXH thực hiện bù trừ thanh toán đa tuyến đến giữa các quý trong năm, bù trừ giữa các khoa, liên chuyên khoa; không bù trừ giữa trần thanh toán đa tuyến đến của bệnh nhân ngoại trú và nội trú.

a) Chi phí đa tuyến thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu là chi phí thanh toán đa tuyến đến đã quyết toán. Hằng quý, nếu cơ sở y tế chỉ vượt trần đa tuyến đến, BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến tạm thời thông báo đa tuyến theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã giám định để đưa vào quyết toán, thực hiện điều chỉnh một lần vào cuối năm sau khi phân bổ chi phí đa tuyến đến.

Tỷ lệ phân bổ đa tuyến bằng chi phí đã chấp nhận thanh toán chia (:) cho tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã được giám định.