Biên bản điều tra tai nạn lao động

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

-----(Nhẹ hoặc nặng)----

1/ Cơ sở và người sử dụng lao động:

- Tên, địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:

...............................................................................................................................................

- Số điện thoại, Fax, Email: ..................................................................................................

- Tên, địa chỉ người sử dụng lao động: .................................................................................

...............................................................................................................................................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ...............................................................................

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): .................................................................

- Loại hình cơ sở: ..................................................................................................................

- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trực tiếp (nếu có): ...................................................

...............................................................................................................................................

2/ Địa phương: ......................................................................................................................

3/ Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):

...............................................................................................................................................

4/ Những người tham dự điều tra (họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người): ........

...............................................................................................................................................

5/ Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: ................................................................................................................................

- Giới tính:............... Nam/Nữ:......................Năm sinh:............

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:......năm........

- Tuổi nghề:....năm.....mức lương:.....đồng; bậc thợ (nếu có): ..............................................

- Loại lao động: ....................................................................................................................

- Có hợp đồng lao động:.........không có hợp đồng lao động: ...............................................

- Nơi làm việc: ......................................................................................................................

- Nơi thường trú: ...................................................................................................................

- Quê quán: ...........................................................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): .......................................................

- Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không): ...............................................................................

6/ Thông tin về vụ tai nạn: ....................................................................................................

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày...../..../........., .....giờ......phút

- Giờ bắt đầu làm việc: .........................................................................................................

- Số giờ đó làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ..................................................................

- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ...............................................................................................

7/ Tình trạng thương tích: .....................................................................................................

- Vị trí vết thương: ................................................................................................................

8/ Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ..........................................................................

9/ Diễn biến của vụ tai nạn lao động: ...................................................................................

...............................................................................................................................................

10/ Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động: ............................................................................

11/ Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ......................................

- Nội dung công việc: ...........................................................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành: ..........................................................................................

- Thời gian hoàn thành: ........................................................................................................

12/ Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

...............................................................................................................................................

13/ Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đó thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả: Tổng số............đồng,

Trong đó:

+ Chi phí y tế:......................................................đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị:.....................đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp:...................................đồng;

- Thiệt hại tài sản:........................................................đồng.