Mẫu Biên bản điều tra tai nạn lao động

1. Giới thiệu

Biên bản điều tra tai nạn lao động là văn bản được xác lập bởi cơ quan nhà nước có thẩm quyền nhằm xác thực một số thông tin liên quan đến vụ việc tai nạn lao động, qua đó đưa ra các bằng chứng, chứng cứ chính xác nhất để hỗ trợ người lao động khi xảy ra tai nạn lao động.

Sử dụng Văn bản này trong trường hợp:

Người lao động xảy ra tai nạn lao động trong quá trình làm việc.

Để sử dụng văn bản này cần chuẩn bị:

– Thông tin của người sử dụng lao động và người lao động

Lưu ý:

Tại biên bản điều tra tai nạn lao động cần lưu ý trường hợp và hoàn cảnh xảy ra tai nạn; nguyên nhân của vụ tai nạn cũng là một tiêu trí quan trọng, cùng với kết luận về trách nhiệm để xảy ra tai nạn cũng cần phải được nêu một cách rõ ràng, chi tiết, khách quan và cụ thể.

– Tại biên bản điều tra lao động cần có đề nghị về hướng xử lý nếu cần thiết, để từ đó đề ra được những giải pháp phòng ngừa tai nạn tương tự xảy ra trong tương lai (cần ghi rõ biện pháp. Thời gian phải hoàn thành và người chịu trách nhiệm thực hiện).

2. Biểu mẫu

TÊN CƠ SỞ…………………	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——————-
Số: ………………………………….	……………, ngày……tháng…..năm……

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

—–(Nhẹ hoặc nặng)—-

1/ Cơ sở và người sử dụng lao động:

– Tên, địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Số điện thoại, Fax, Email: ……………………………………………………………………………………..

– Tên, địa chỉ người sử dụng lao động: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …………………………………………………………………….

– Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ………………………………………………………..

– Loại hình cơ sở: ……………………………………………………………………………………………………

– Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trực tiếp (nếu có): ……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

2/ Địa phương: ……………………………………………………………………………………………………….

3/ Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):

……………………………………………………………………………………………………………………………..

4/ Những người tham dự điều tra (họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người): ……..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

5/ Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

– Họ tên: ………………………………………………………………………………………………………………..

– Giới tính:…………… Nam/Nữ:………………….Năm sinh:…………

– Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………….

– Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:……năm……..

– Tuổi nghề:….năm…..mức lương:…..đồng; bậc thợ (nếu có): ……………………………………….

– Loại lao động: ……………………………………………………………………………………………………..

– Có hợp đồng lao động:………không có hợp đồng lao động: ………………………………………..

– Nơi làm việc: ……………………………………………………………………………………………………….

– Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………………………….

– Quê quán: ……………………………………………………………………………………………………………

– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ……………………………………………….

– Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không): …………………………………………………………………….

6/ Thông tin về vụ tai nạn: ……………………………………………………………………………………….

– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày…../…./………, …..giờ……phút

– Giờ bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………………………………

– Số giờ đó làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: …………………………………………………………

– Nơi xảy ra tai nạn lao động: …………………………………………………………………………………..

7/ Tình trạng thương tích: ………………………………………………………………………………………..

– Vị trí vết thương: ………………………………………………………………………………………………….

8/ Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ………………………………………………………………..

9/ Diễn biến của vụ tai nạn lao động: ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

10/ Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động: ………………………………………………………………….

11/ Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ………………………………..

– Nội dung công việc: ……………………………………………………………………………………………..

– Người có trách nhiệm thi hành: ………………………………………………………………………………

– Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………………………………………..

12/ Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

13/ Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đó thực hiện:

– Chi phí do người sử dụng lao động trả: Tổng số…………đồng,

Trong đó:

+ Chi phí y tế:………………………………………………đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị:…………………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp:……………………………..đồng;

– Thiệt hại tài sản:………………………………………………..đồng.

CÁC TV KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)	TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền bằng văn bản) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)