Mẫu 03
|
………..1……….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /PTN-……2…….. |
……3…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe
Họ và tên:
Chức vụ:
Đơn vị công tác:
Đã tiếp nhận hồ sơ công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe của ………….4……………. bao gồm:
|
1. ...................................................... 5 ...................................................... 2. ......................................................... ...................................................... 3. ......................................................... ...................................................... 4. ......................................................... ...................................................... 5. ......................................................... ...................................................... ..................................................................................................................... |
□ □ □ □ □ □ |
|
|
…….., ngày.... tháng... năm 20... |
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận |
_______________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Địa danh.
4 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động.
5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.