Mẫu văn bản thông báo đủ điều kiện hoạt động của cơ sở dịch vụ xoa bóp phụ lục ix ban hành - NGHỊ ĐỊNH 108/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC IX
MẪU VĂN BẢN THÔNG BÁO ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ XOA BÓP
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
|
………..1……….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……2…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
THÔNG BÁO ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ XOA BÓP (MASSAGE)
Kính gửi: 3......................................................
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CƠ SỞ:
1. Tên cơ sở xoa bóp (massage):
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: ..................................Số Fax: ............................... Email:
4. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở:
- Họ và tên:
- Văn bằng chuyên môn:4
II. DANH SÁCH NHÂN VIÊN THỰC HIỆN KỸ THUẬT XOA BÓP TẠI CƠ SỞ:
|
STT |
Họ và tên nhân viên thực hiện kỹ thuật xoa bóp |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
... |
|
|
III. DỤNG CỤ Y TẾ CỦA CƠ SỞ:
|
STT |
Tên dụng cụ y tế5 |
Số lượng |
Tình trạng sử dụng |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
IV. THỜI GIAN BẮT ĐẦU HOẠT ĐỘNG: ngày ... tháng ... năm ...
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ |
_______________
1 Tên cơ sở dịch vụ xoa bóp.
2 Địa danh.
3 Sở Y tế nơi cơ sở dịch vụ xoa bóp hoạt động.
4 Ghi cụ thể văn bằng, chứng chỉ theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 39 Nghị định số ......./2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.
5 Liệt kê theo điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số ...../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.
