Tên tổ chức:

Năm thành lập:

Địa chỉ:

Website:

Điện thoại: Fax:

E-mail:

2. Chức năng, nhiệm vụ và loại hình hoạt động KH&CN hoặc sản xuất kinh doanh liên quan đến nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp

Tổng số cán bộ có trình độ đại học trở lên của tổ chức

TT

Cán bộ có trình độ

đại học trở lên

Tổng số

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

4. Số cán bộ nghiên cứu của tổ chức trực tiếp tham gia thực hiện nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp

TT

Cán bộ có trình độ

đại học trở lên

Số trực tiếp tham gia thực hiện

nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

5. Kinh nghiệm và thành tựu KH&CN trong 5 năm gần nhất liên quan đến nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp của các cán bộ trong tổ chức trực tiếp tham gia đã kê khai ở mục 4 trên đây (Nêu lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm, số năm kinh nghiệm, tên các đề tài/dự án/đề án đã chủ trì hoặc tham gia, những công trình đã áp dụng vào sản xuất và đời sống, thành tựu hoạt động KH&CN và sản xuất kinh doanh khác, ...)

6. Cơ sở vật chất kỹ thuật hiện có liên quan đến nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp:

- Nhà xưởng:

- Trang thiết bị chủ yếu:

7. Khả năng huy động các nguồn vốn khác (ngoài ngân sách nhà nước) cho việc thực hiện nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp:

Nguồn vốn ngoài ngân sách nhà nước: ............... triệu đồng

(văn bản chứng minh kèm theo)