Mẫu TB4
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../…. |
…., ngày … tháng … năm ..... |
Số hồ sơ: ……/…………..
QUYẾT ĐỊNH
Về việc trợ cấp thương tật một lần
THỦ TRƯỞNG, CƠ QUAN ĐƠN VỊ
Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số ….../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ....của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
Căn cứ Biên bản Giám định y khoa số ………….. ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa ………………………………….;
Xét đề nghị của ………………………………………… .
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Trợ cấp thương tật một lần đối với:
Ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ
Nguyên quán:
Trú quán:
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Giấy chứng nhận bị thương số: ………… ngày ...… tháng …... năm ……. của ……………………
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ………%
(bằng chữ %)
Mức trợ cấp 1 lần bằng: …………… đồng x …………. tháng = ………………… đồng.
(Bằng chữ:
đồng)
Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng …………………… (*) ……………………và ông (bà) …………………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
Ghi chú: (*) Ghi chức vụ phù hợp.