Quyết định về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em số 12 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 56/2017/NĐ-CP

Mẫu số 12

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)...

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số     /2017/NĐ-CP ngày       tháng         năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(4)... ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao trẻ em ...(3)..., Giới tính: ............., Ngày, tháng, năm sinh:

Nơi sinh: ................................, Dân tộc: ......................, Quốc tịch:

Nơi cư trú: (5)

Cho:

Ông/bà: ....(6)/(7)........... CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ...........cấp ngày ...../..../.....

Nơi cư trú: (5)

Tiếp nhận và chăm sóc nuôi dưỡng.

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em từ ngày ..................tháng.................năm................đến ngày tháng............... năm

Điều 2. Gia đình ông/bà ........(6)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ........(8)......... có trách nhiệm chăm sóc, đảm bảo sự an toàn cho trẻ em nhận chăm sóc thay thế theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ..............(6)/(7) ....................., ông/bà ......... (4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú:

(1) Tên xã/phường/thị trấn

(2) Địa danh

(3) Họ và tên trẻ em được nhận chăm sóc thay thế

(4) Họ và tên người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã

(5) Địa chỉ cụ thể: số nhà, đường/phố thôn, xã, huyện, tỉnh

(6) Họ và tên cá nhân, người đại diện cho gia đình nhận chăm sóc thay thế

(7) Họ và tên người đại diện Cơ sở nhận chăm sóc thay thế

(8) Tên Cơ sở nhận chăm sóc thay thế

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ
(Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em)

Thực hiện Quyết định số ................../QĐ-UBND ngày..........tháng...............năm

của Ủy ban nhân dân xã/phường

Hôm nay, vào hồi ................giờ ...................phút, ngày .........tháng .......năm ……… tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn

Chúng tôi gồm:

A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường

1. Ông/Bà:

Chức vụ:

2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã):

B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em:

Ông/bà:

Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh:

Dân tộc : ................................., Quốc tịch:

Nơi cư trú:

Nghề nghiệp:

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số :

Nơi cấp: ..........................................,ngày tháng năm cấp:

Địa chỉ liên hệ:

Điện thoại:

Email (nếu có):

Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế:

Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế):

Giới tính:

Ngày, tháng, năm sinh:

Nơi sinh:

Dân tộc:.................................... Quốc tịch:

Nơi cư trú:

Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:

Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại:

Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em.