Mẫu LS2
………(1)….…. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: …../PXM-…. | …., ngày … tháng … năm …. |
PHIẾU XÁC MINH
Ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm Nam/Nữ: ...........................
Nguyên quán:
Trú quán:
Tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cấp bậc: Chức vụ:
Cơ quan, đơn vị công tác trước khi mất tích:
Mất tin, mất tích từ ngày ... tháng ... năm ...
Trong trường hợp:
Ý kiến xác minh (3):
/.
Nơi nhận: | QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ |
Ghi chú:
(1), (2): Cơ quan có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an.
(3): Kết luận rõ có hay chưa có chứng cứ phản bội, đầu hàng, chiêu hồi, đào ngũ.