Mẫu TB1
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../…. |
…., ngày … tháng … năm ..... |
GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG
Ông (bà)
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Nơi bị thương:
Trường hợp bị thương:
Các vết thương thực thể:
Sau khi bị thương được điều trị tại
Ra viện ngày ... tháng ... năm ...
|
Nơi nhận: |
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ |