Mẫu BB1
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../GCN- |
…., ngày … tháng … năm ..... |
GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT
…………………………………………………………………chứng nhận:
Ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm ………. Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ ngày ... tháng ... năm ...
Cấp bậc, chức vụ hiện nay:
Cơ quan, đơn vị đang công tác:
Bị bệnh ngày ... tháng ... năm …
Trường hợp bị bệnh:
Đã điều trị tại: từ ngày ... tháng ... năm ...
Ra viện lần cuối ngày ... tháng ... năm ...
Tình trạng bệnh tật:
Căn cứ vào hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, ông (bà): …………………… có thời gian phục vụ trong quân đội, công an là …… năm …… tháng, trong đó có …… năm …… tháng phục vụ tại địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn./.
|
Nơi nhận: |
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ |