Mẫu HH3
………..…. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: …../… | …., ngày … tháng … năm ..... |
GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
…………………………………………… chứng nhận:
Ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm Nam/nữ
Nguyên quán: ......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Bị mắc bệnh:
do nhiễm chất độc hóa học./.
Nơi nhận: | QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ |