Mẫu C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Phục hồi chế độ ưu đãi ………………………….
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………………
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Thường trú:
Thuộc diện ………………………………….(1)
Đề nghị được phục hồi chế độ ưu đãi
Lý do: ……………………………….. (2)
/.
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(1): Ghi rõ: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người phục vụ thương binh, bệnh binh ...Trường hợp là thân nhân người có công thì ghi thêm thông tin người có công, mối quan hệ.
(2): Ghi rõ lý do bị tạm đình chỉ và lý do đề nghị hưởng chế độ.