Mẫu TB5
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ
Kính gửi: …………………………………………... (1)
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Nơi bị thương:
Các vết thương thực thể:
Sau khi bị thương được điều trị tại:
Ra viện ngày ... tháng ... năm ...
Kèm theo các giấy tờ: ………………………………… (2)
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bị thương và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường …………………… Ông (bà) ……………………………………… hiện cư trú tại ………………………………… TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(1) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ.
(2) Giấy tờ chứng minh bị thương trong khi làm nhiệm vụ.