Biên bản giám định thương tật mẫu tb2 ban hành - THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu TB2
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../…. |
…., ngày … tháng … năm ..... |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng Giám định Y khoa:
Họp ngày …… tháng …… năm ……. tại ………………………………………………………………… để giám định thương tật đối với:
Ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Chức vụ: ……………………………………………. cấp bậc:
Cơ quan, đơn vị:
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Theo Giấy chứng nhận bị thương số ………. ngày ... tháng ... năm … của
Theo giấy giới thiệu số ……… ngày ... tháng ... năm ... của
Tình trạng thương tật theo Giấy chứng nhận bị thương:
Kết quả khám hiện tại:
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư …………. ngày ... tháng ... năm …. của
Ông (bà) bị suy giảm khả năng lao động do thương tật là ……%
(Bằng chữ …………………………………………………….%.) vĩnh viễn/tạm thời (*) ……………… /.
|
Ủy viên |
Ủy viên thường trực |
Chủ tịch Hội đồng |
Ghi chú: (*) Ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời
