Mẫu HH5
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …….../BBGĐ- |
…., ngày … tháng … năm ..... |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH DỊ DẠNG, DỊ TẬT
Hội đồng giám định y khoa
Họp ngày ….. tháng ….. năm ….. tại … để giám định dị dạng, dị tật đối với ông (bà):…
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Là con đẻ của ông (bà): .......................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ:
Nguyên quán: ......................................................................................................................
Trú quán:
Theo giấy giới thiệu số ... ngày ... tháng ... năm ... của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……
Tình trạng dị dạng, dị tật: ....................................................................................................
..............................................................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
KẾT LUẬN
Ông (bà) có các dị dạng, dị tật sau: ………………………….
..............................................................................................................................................
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do ảnh hưởng của chất độc hóa học là: ……………%.
(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………)
|
ỦY VIÊN |
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |