Mẫu HH2
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …….../BBGĐ- |
…., ngày … tháng … năm ..... |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
Hội đồng giám định Y khoa
Họp ngày ... tháng ... năm ... tại để giám định bệnh tật đối với ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………….. Nam/Nữ:
Nguyên quán: ......................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Theo giấy giới thiệu số ngày ... tháng... năm ... của
Tình trạng bệnh tật: .............................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số ngày ... tháng ... năm ... của
Ông (bà) …………………………………………. bị suy giảm khả năng lao động do nhiễm chất độc hóa học là: ……………………………………….. %.
(Bằng chữ: ………………………………………………………)./.
|
ỦY VIÊN |
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |