Mẫu BB2
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …….../BBGĐ- |
…., ngày … tháng … năm ..... |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
Hội đồng giám định Y khoa
Họp ngày ... tháng .... năm ... tại
để giám định thương tật đối với ông (bà):
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Cấp bậc: ………………………………… Chức vụ
Đơn vị đang công tác:
Ngày nhập ngũ:
Theo giấy chứng nhận bệnh tật số: ngày ... tháng ... năm ... của
Theo giấy giới thiệu số ngày ... tháng ... năm ... của
Tình trạng bệnh tật:
KẾT QUẢ KHÁM
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số ………………… ngày ... tháng ... năm ... của
Ông (bà) ………………………………………………….……. bị suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là: …………….%.
(Bằng chữ: )./.
|
ỦY VIÊN |
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |