Báo cáo xác minh cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế mẫu số 11 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 56/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
BÁO CÁO
XÁC MINH CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ
Phần 1. THÔNG TIN CỦA CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ
1. Thông tin về cá nhân nhận chăm sóc thay thế:
1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
Ngày/tháng/năm sinh: .../.../ ...Giới tính: .........Dân tộc: ........Quốc tịch
CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp:
Thời hạn visa (đối với người nước ngoài)
Nơi cư trú:
Trình độ học vấn:
Nghề nghiệp:
Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc:
Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có)
Mức thu nhập hàng tháng:
1.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể)
Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật )
(Mức độ khuyết tật )
Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh )
1.3. Tình trạng hôn nhân:
□ Chưa kết hôn □ Kết hôn □ Ly hôn □ Ly thân □ Goá vợ/chồng
1.4. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):
1.5. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể):
2. Thông tin về vợ hoặc chồng của cá nhân nhận chăm sóc thay thế:
2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
Ngày/tháng/năm sinh: .../..../....Giới tính: ........Dân tộc: .............Quốc tịch
CMND/CCCD/Hộ chiếu số ........................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp:
Thời hạn visa (đối với người nước ngoài)
Nơi cư trú:
Trình độ học vấn:
Nghề nghiệp:
Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc:
Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có)
2.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể)
Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật )
(Mức độ khuyết tật .)
Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh )
2.3. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):
2.4. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể):
3. Thông tin về gia đình:
3.1. Số thành viên sống trong gia đình hiện nay: □ người, cụ thể như sau:
a) Họ và tên: ...................................., năm sinh: ......................, giới tính:
- Dân tộc: ..........., quốc tịch: ..........., tình trạng sức khoẻ: ...........,nghề nghiệp:
- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế:
- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)
b) Họ và tên: ........................................, năm sinh: ............................., giới tính:
- Dân tộc:...., quốc tịch: ................, tình trạng sức khoẻ: ..............., nghề nghiệp:
- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế:
- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)
c) Họ và tên: ....................................., năm sinh:..........................., giới tính:
- Dân tộc:..., quốc tịch: .................., tình trạng sức khoẻ: ....................., nghề nghiệp:
- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế:
- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)
3.2. Gia đình có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không
3.3. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
3.4. Thu nhập trung bình hàng tháng của gia đình (trong 12 tháng qua): /đồng/tháng
Từ nguồn:
□ Làm công nhật □ Lương tháng/tuần □ Buôn bán, kinh doanh □ Chế độ chính sách XH □ Làm nông nghiệp
4. Yêu cầu của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:
4.1. Lý do chọn chăm sóc thay thế trẻ em:
4.2. Yêu cầu về trẻ em nhận chăm sóc thay thế:
a. Độ tuổi của trẻ em: ............, b. Giới tính của trẻ em: ..................., c. Dân tộc:
4.3. Ý kiến của các thành viên trong gia đình khi nhận chăm sóc thay thế trẻ em (nếu có):
4.4. Thời gian nhận chăm sóc thay thế trẻ em: tháng.
5. Điều kiện về lý lịch tư pháp (dựa vào phần lý lịch tư pháp để đánh giá):
Phần 2. KẾT LUẬN:
1. Đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế:
2. Không đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế:
+ Lý do:
|
XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ |
Người làm công tác bảo vệ trẻ em |
