Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em mẫu số 01 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 56/2017/NĐ-CP

Mẫu số 01

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):

Thời gian (mấy giờ)......................................................... Ngày ……. tháng. năm ….

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết

Địa điểm xảy ra vụ việc

Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6)

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp

Hoàn cảnh gia đình: (5)

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại

Địa chỉ

Ghi chú thêm

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(2) Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận thông tin.

(3) Địa danh.

(4) Trẻ em thuộc đối tượng: bị xâm hại/có nguy cơ bị bạo lực/bóc lột/bỏ rơi hoặc trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt.

(5) Cán bộ ghi thông tin nếu biết hoặc được cung cấp.

(6) Thông tin về thể chất, tinh thần của trẻ em.