Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
BÁO CÁO
ĐÁNH GIÁ HOÀN CẢNH, TÌNH TRẠNG VÀ NHU CẦU, NGUYỆN VỌNG CỦA TRẺ EM CẦN CHĂM SÓC THAY THẾ
Họ tên trẻ em | ||
Ngày tháng năm sinh: | ||
Giới tính: | ||
Nơi cư trú: | Thôn ..............Xã/phường..... Quận/huyện......tỉnh/thành phố | |
Đặc điểm nhận dạng/dấu tích cơ thể ........(nếu có) | ||
Xác định trường hợp trẻ em cần chăm sóc thay thế (Theo quy định tại Điều 62 của Luật trẻ em 2016) | ||
Tình trạng gia đình ruột thịt của trẻ em (nếu có) | ||
Họ và tên cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em | ||
Anh, chị, em ruột của trẻ em: (Họ và tên, tuổi, giới tính) | Anh: | |
Chị: | ||
Em: | ||
1. Tình trạng trẻ em | ||
Xác định trường hợp trẻ em cần | Tình trạng trẻ em | Nhu cầu cần đáp ứng |
Sửc khoẻ thể chất | ||
Sức khoẻ tâm thần | ||
Học tập | ||
Điều kiện chăm sóc hiện tại (ăn, ở, mặc, đi lại, khám, chữa bệnh,...) | ||
Nguy cơ tổn hại của trẻ em | ||
Nguyên nhân hoặc thủ phạm gây tổn hại cho trẻ em | ||
2. Thông tin khác về trẻ em: ............. | ||
3. Đánh giá, kiến nghị:
3.1 Đánh giá:
- Đánh giá về sức khỏe thể chất (Tốt, Bình thường, Yếu):
- Đánh giá về sức khỏe tâm thần (Tốt, Bình thường, Yếu):
- Đánh giá về học tập (Đạt, Không đạt):
3.2 Tình trạng của trẻ em cần được bảo vệ:
- Khẩn cấp cách ly khỏi cha, mẹ, người chăm sóc.
- Cần được chăm sóc thay thế trong thời gian .............tuần/tháng.
3.3. Những dịch vụ hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em:
3.4 Ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về chăm sóc thay thế (dành cho trẻ em từ đủ 7 tuổi trở lên):
4. Hình thức chăm sóc thay thế phù hợp:
| Người làm báo cáo |