Báo cáo đánh giá hoàn cảnh, tình trạng và nhu cầu, nguyện vọng của trẻ em cần chăm sóc thay thế mẫu số 10 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 56/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
BÁO CÁO
ĐÁNH GIÁ HOÀN CẢNH, TÌNH TRẠNG VÀ NHU CẦU, NGUYỆN VỌNG CỦA TRẺ EM CẦN CHĂM SÓC THAY THẾ
|
Họ tên trẻ em |
|
|
|
Ngày tháng năm sinh: |
|
|
|
Giới tính: |
|
|
|
Nơi cư trú: |
Thôn ..............Xã/phường..... Quận/huyện......tỉnh/thành phố |
|
|
Đặc điểm nhận dạng/dấu tích cơ thể ........(nếu có) |
|
|
|
Xác định trường hợp trẻ em cần chăm sóc thay thế (Theo quy định tại Điều 62 của Luật trẻ em 2016) |
|
|
|
Tình trạng gia đình ruột thịt của trẻ em (nếu có) |
|
|
|
Họ và tên cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em |
|
|
|
Anh, chị, em ruột của trẻ em: (Họ và tên, tuổi, giới tính) |
Anh: |
|
|
|
Chị: |
|
|
|
Em: |
|
|
1. Tình trạng trẻ em |
||
|
Xác định trường hợp trẻ em cần |
Tình trạng trẻ em |
Nhu cầu cần đáp ứng |
|
Sửc khoẻ thể chất |
|
|
|
Sức khoẻ tâm thần |
|
|
|
Học tập |
|
|
|
Điều kiện chăm sóc hiện tại (ăn, ở, mặc, đi lại, khám, chữa bệnh,...) |
|
|
|
Nguy cơ tổn hại của trẻ em |
|
|
|
Nguyên nhân hoặc thủ phạm gây tổn hại cho trẻ em |
|
|
|
2. Thông tin khác về trẻ em: .............
|
||
3. Đánh giá, kiến nghị:
3.1 Đánh giá:
- Đánh giá về sức khỏe thể chất (Tốt, Bình thường, Yếu):
- Đánh giá về sức khỏe tâm thần (Tốt, Bình thường, Yếu):
- Đánh giá về học tập (Đạt, Không đạt):
3.2 Tình trạng của trẻ em cần được bảo vệ:
- Khẩn cấp cách ly khỏi cha, mẹ, người chăm sóc.
- Cần được chăm sóc thay thế trong thời gian .............tuần/tháng.
3.3. Những dịch vụ hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em:
3.4 Ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về chăm sóc thay thế (dành cho trẻ em từ đủ 7 tuổi trở lên):
4. Hình thức chăm sóc thay thế phù hợp:
|
|
Người làm báo cáo |
