Mẫu HS2
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: …../………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng... năm ………….. Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Chỗ ở hiện nay:
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm
Cơ quan, đơn vị:
Bị thương ngày ... tháng ... năm
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Nơi bị thương:
Loại đối tượng QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác:
Trường hợp bị thương:
Giấy chứng nhận bị thương số ……….. ngày ... tháng ... năm ... của
Tình trạng thương tật:
Biên bản giám định thương tật số: …………………… ngày ... tháng ... năm
của Hội đồng giám định y khoa:
Tỷ lệ thương tật: (Ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời).
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ………… ngày ... tháng ... năm
của được xác nhận là:
Hưởng trợ cấp từ ngày ... tháng ... năm
Mức trợ cấp: hàng tháng …………………………………. Một lần:
Khám lại thương tật ngày ... tháng ... năm ... tại Hội đồng GĐYK
Kết luận tỷ lệ thương tật:
Phụ cấp khác (nếu có):
Các chế độ khác đang hưởng: ………………
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh
|
|
…., ngày … tháng …. năm ......... |