Bản trích lục hồ sơ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học mẫu hs4 ban hành - THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu HS4
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: …../………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
1. Người hoạt động kháng chiến
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ/tham gia kháng chiến ngày ... tháng ... năm
Giấy tờ chứng minh có thời gian hoạt động ở chiến trường:
Cơ quan/Đơn vị:
Tình trạng bệnh tật theo hồ sơ (*):
Biên bản giám định y khoa số: ………………..ngày ... tháng ... năm ... của
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do nhiễm CĐHH:
Giấy chứng nhận bị nhiễm CĐHH số: ……………… ngày ... tháng ... năm ... của
Trợ cấp đối với ông (bà) …………………………….. từ ngày ... tháng ... năm
Trợ cấp, phụ cấp khác (nếu có):
Chế độ khác đang hưởng:
2. Con đẻ của người tham gia kháng chiến
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Tình trạng dị dạng, dị tật |
Tỉ lệ suy giảm KNLĐ do ảnh hưởng CĐHH |
Thời điểm hưởng trợ cấp hàng tháng |
Thời điểm hưởng BHYT |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
|
|
…., ngày tháng năm |
Ghi chú: Ghi rõ vô sinh; không có vợ hoặc chồng; đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được; sinh con bị dị dạng, dị tật; mắc bệnh liên quan đến nhiễm chất độc hóa học...
