Mẫu HS1
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: …../………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ LIỆT SĨ
Họ và tên: ……………………………………………… Bí danh
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán (khi nhập ngũ hoặc tham gia CM):
Nhập ngũ, tham gia cách mạng ngày ... tháng ... năm
Hy sinh ngày ... tháng ... năm
Cấp bậc: ……………………………………. Chức vụ:
Đơn vị khi hy sinh:
Nơi hy sinh:
Trường hợp hy sinh:
Giấy báo tử số: …………………. ngày ... tháng ... năm ... của
Số Bằng TQGC:....Quyết định cấp bằng số: ……………. ngày ... tháng ... năm ...
Thuộc đối tượng (QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác):
Mộ an táng (Nghĩa trang/Gia đình quản lý/Không có thông tin):
THÂN NHÂN CHỦ YẾU CỦA LIỆT SĨ
|
Số TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Quan hệ với liệt sĩ |
Chỗ ở hiện nay |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người được ủy quyền thờ cúng liệt sĩ:
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………. Nam/Nữ:
Mối quan hệ với liệt sĩ:
Trú quán:
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh
|
|
…., ngày … tháng …. năm .... |