Mẫu HS3
|
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ …. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: ……./……
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ BỆNH BINH
Họ và tên
Sinh ngày ... tháng ... năm …………….. Nam/nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ ngày ... tháng ... năm ... Đơn vị:
Xuất ngũ ngày ... tháng ... năm ... Đơn vị:
Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ:
Có thời gian công tác liên tục trong quân đội, công an: ……… năm … tháng
Thời gian ở chiến trường: ………………. năm tháng
Thời gian ở vùng đặc biệt khó khăn gian khổ: ……….. năm tháng
Bị bệnh từ ngày ... tháng ... năm ... đã điều trị tại
từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm
Giấy chứng nhận bệnh binh số: ……… ngày ... tháng ... năm ... của
Biên bản giám định y khoa số: ………… ngày ... tháng ... năm ... của
Tình trạng bệnh tật:
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật %.
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ………. ngày ... tháng ... năm
của
Trợ cấp được hưởng từ ngày ... tháng ... năm
Mức trợ cấp hàng tháng:
Phụ cấp khác (nếu có):
Chế độ khác đang hưởng:
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh
|
|
…., ngày … tháng …. năm.... |