Mẫu LS4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ
Họ và tên:
Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Mối quan hệ với liệt sĩ:
Họ và tên liệt sĩ: ………………………………….… hy sinh ngày … tháng … năm …
Nguyên quán:
Bằng Tổ quốc ghi công số ………………………………………………. theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.
Liệt sĩ có những thân nhân sau:
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Mối quan hệ với liệt sĩ |
Nghề nghiệp |
Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian) |
Hoàn cảnh hiện tại (*) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(*) Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...