Bản khai hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần mẫu tt1 ban hành - THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

Mẫu TT1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần:

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………………………….. Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1):

Số sổ trợ cấp (nếu có):

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:

Từ trần ngày ... tháng ... năm

Theo giấy chứng tử số... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã (phường)...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm

Mức trợ cấp:

2. Họ và tên người nhận mai táng phí:

Sinh ngày ... tháng ... năm

Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần:

Sinh ngày ... tháng ... năm

Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2.

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).