Mẫu LT2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 đã hy sinh, từ trần
1. Phần khai về người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945
Họ và tên:
Bí danh:
Sinh ngày……... tháng …... năm
Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Ngày vào Đảng:
Ngày chính thức:
Nguyên là:
Cơ quan, đơn vị:
Đã nghỉ hưu ngày ... tháng ... năm ...
Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày ........tháng ...........năm
đến ngày .........tháng ............ năm …….........
Đã chết ngày ... tháng ... năm ...
2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng
Họ và tên:
Sinh ngày ..... tháng .....năm
Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Mối quan hệ với người có công:
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường Ông (bà) hiện cư trú tại
TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |