Mẫu KC1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng... năm ………………... Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày …. tháng....năm
đến ngày …. tháng …. năm
Số năm thực tế tham gia kháng chiến: ……….. tháng ………………..năm.
Đã được khen thưởng (*):
Theo Quyết định số ………………… ngày ... tháng ... năm ... của
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………… TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng …..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng...