Mẫu LT1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945
Họ và tên:
Bí danh:
Sinh ngày........tháng ....... năm
Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Ngày vào Đảng: Ngày chính thức:
Nguyên là: Cơ quan, đơn vị:
Đã nghỉ hưu ngày ... tháng ... năm ...
Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường Ông (bà) hiện cư trú tại
TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |